Приложение N 1. Заявление на согласование создания мест(а) (площадок(ки)) накопления твердых коммунальных отходов, находящихся на территории муниципального образования

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                          В _____________________________

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество - для

                                               физических лиц, полное

                                             наименование организации -

                                                 для юридических лиц)

                                          адрес: ________________________

                                          телефон: ______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу согласовать создание мест(а) (площадок(ки))  накопления     твердых

коммунальных отходов, находящихся     на     территории    муниципального

образования.

К заявлению прилагаются:

1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

1.1. Адрес: _____________________________________________________________

1.2. Географические координаты: _________________________________________

1.3. Схема нахождения контейнерной площадки: ____________________________

2. Данные о технических характеристиках предполагаемого места  (площадки)

накопления ТКО:

2.1. Покрытие: __________________________________________________________

2.2. Площадь: ___________________________________________________________

2.3. Количество планируемых к размещению  контейнеров    и   бункеров   с

указанием их объема: ____________________________________________________

3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

3.1. Для юридических лиц:

Полное наименование:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРЮЛ:_____________________________________________________

фактический адрес:_______________________________________________________

3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРИП:_____________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

3.3. Для физических лиц:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,  удостоверяющего

личность: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

контактные данные: ______________________________________________________

4.  Данные  об     источниках    образования  ТКО, которые складируются в

месте (на площадке) накопления ТКО:

сведения    об    одном    или    нескольких     объектах    капитального

строительства,    территории    ________________,    при    осуществлении

деятельности  на  которых  образуются  ТКО, планируемые к складированию в

соответствующем        месте       (на    площадке)    накопления    ТКО:

_______________________________________________________________________

 Схема  размещения    места  (площадки) накопления ТКО на карте масштабом

1:2000.

5.  Документы,   содержащие    данные из проекта по благоустройству вновь

построенного объекта капитального строительства (при наличии).

6. Решение  о     размещении      объектов  (мест  (площадок)  накопления

отходов)  на землях или земельных участках, находящихся в государственной

или  муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и

установления  сервитутов  (в  случае нахождения объектов (мест (площадок)

накопления  отходов)  на  землях  или  земельных  участках, находящихся в

государственной или муниципальной собственности).

Подтверждаю    подлинность     и  достоверность представленных сведений и

документов.

Я, _________________________________________________________________, даю

согласие  на  обработку  своих персональных данных, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных  в  целях  и  объеме, необходимых для предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Заявитель: ______________________ /_____________________________________/

                    Подпись                      Расшифровка

"__" _______________ 20__ года