Приложение 1. Инициативный проект, выдвигаемый инициатором проекта

Приложение 1
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения и
проведения конкурсного отбора
инициативных проектов на
территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

Инициативный проект

1. Инициативный проект:

_________________________________________________________________________

                     (направление/объект/название)

2. Инициатор инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (инициативная группа граждан, орган ТОС, староста, индивидуальный

                   предприниматель, юридическое лицо)

3. Сведения об инициаторе инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (номер контактного телефона, адрес, адрес электронной почты,

        дата рождения каждого члена инициативной группы граждан)

4. Вопрос местного значения или иной вопрос, право решения которого предоставлено органам местного самоуправления и на исполнение которого направлен инициативный проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей городского округа или его части:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

   текущее состояние, приоритетность для жителей, степень неотложности

                                 и т. д.)

6. Обоснование предложений по решению указанной проблемы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Описание ожидаемого результата (ожидаемых результатов) реализации инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Предварительный расчет необходимых расходов на реализацию инициативного проекта:

N п/п	Виды затрат	Стоимость (тыс. руб)
1	2	3
1.
2.
...
Итого по инициативному проекту

9. Планируемые сроки реализации инициативного проекта: __________________

10. Сведения о планируемом (возможном) финансовом, имущественном и (или) трудовом участии заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта:

1) Финансовое участие ___________________________________________________

                                           (рублей)

2) Трудовое участие _____________________________________________________

                             (количество участников, виды работ)

3) Имущественное участие ________________________________________________

                            (материалы, оборудование, техника и т.д.)

11. Указание на объем средств бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" (в случае, если предполагается использование этих средств на реализацию инициативного проекта, за исключением планируемого объема инициативных платежей):

_________________________________________________________________________

                             (рублей)

12. Указание на территорию городского округа "Город Южно-Сахалинск" или его часть, в границах которой будет реализовываться инициативный проект:

_________________________________________________________________________

13. Указание на способ и адрес информирования администрацией города Южно-Сахалинска в лице уполномоченного органа инициатора проекта о рассмотрении инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

14. Приложения:

1) ...;

2) ....;

3) ...

Инициатор инициативного проекта: _______________ ________________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)

                                                "___" __________ 20___ г.