Приложение

Приложение

к постановлению

Администрации города Норильска

от 12.08.2021 N 410

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по подготовке и (или) утверждению

схемы расположения земельного участка

на кадастровом плане территории,

утвержденный постановлением

Администрации города Норильска

от 07.12.2015 N 608

                                Согласие

                   на обработку персональных данных,

     разрешенных субъектом персональных данных для распространения

г.Норильск, Красноярский край

     Я (далее - Субъект), ______________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                             субъекта персональных данных полностью)

контактная информация___________________________________________________,

                         (номер телефона, адрес электронной почты

                                    или почтовый адрес)

документ удостоверяющий личность_________________, серия _______ N _____,

                                (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

           (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

проживающий (ая) _______________________________________________________,

                (почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

                   (адрес фактического проживания)

в  соответствии   с  Федеральным  законом   от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных",  Постановлением  Правительства  РФ от 21.03.2012 N

211  "Об  утверждении Перечня мер, направленных на обеспечение выполнения

обязанностей,    предусмотренных   Федеральным  законом  "О  персональных

данных"  и  принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами,

операторами, являющимися государственными или муниципальными органами"

_________________________________________________________________________

                   (даю согласие / не даю согласия)

     Управлению  по  градостроительству  и землепользованию Администрации

города Норильска

     /наименование органа местного самоуправления/,

     расположенному  по  адресу: Красноярский край, г.Норильск, Ленинский

пр.,  д.23А  (далее  - Оператор), на обработку моих персональных данных в

целях  оказания муниципальных услуг и осуществления муниципальных функций

в Администрации города Норильска.

     Мои    персональные   данные,  в  отношении  которых  дается  данное

согласие, включают:

     - фамилия, имя, отчество (при наличии) Субъекта;

     -  адрес  места  регистрации  и  места жительства, места пребывания,

номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     -  паспортные  данные  или  данные  иного документа, удостоверяющего

личность  и  гражданство, включая серию, номер, дату выдачи, наименование

органа, выдавшего документ;

     - сведения об идентификационном номере налогоплательщика;

     - адрес электронной почты;

     - все общедоступные сведения;

     - иные сведения (указываются заявителем):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С       данными    может    производиться    автоматизированная    и

неавтоматизированная обработка.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует в

течение  неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

     В    случае    изменения    моих   персональных  данных  обязуюсь  в

пятнадцатидневный  срок  предоставить  уточненные  данные в Управление по

градостроительству и землепользованию Администрации города Норильска.

______________       ___________________        _________________________

    (дата)               (подпись)                   (расшифровка)