Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
администрации Города Томска
от 06.08.2021 N 632

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о выдаче разрешения
на использование земель или земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не разграничена,
на территории муниципального
образования "Город Томск"

Форма
заявления для предоставления
муниципальной услуги "Принятие решения
о выдаче разрешения на использование
земель или земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности
или государственная собственность
на которые не разграничена,
на территории муниципального
образования "Город Томск"

Начальнику департамента
архитектуры и градостроительства
администрации Города Томска

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),

ИНН (для ИП), ОГРН (для юридического
лица и для ИП); полное наименование
организации - заявителя,

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) представителя заявителя

Место жительства заявителя,
представителя заявителя

_____________________________________

_____________________________________

(место нахождения юридического лица),
адрес электронной почты

_____________________________________

контактный номер телефона

_____________________________________

Заявление

Прошу принять решение о выдаче разрешения на срок __________________ на

использование земель/земельного участка, местоположение которого: _________

__________________________________________________________________________,

площадью ________________ кв. м, кадастровый номер ________________________

____________________________________________ (в случае если планируется

использование всего земельного участка, указывается кадастровый номер участка) в целях размещения объекта: ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается предполагаемая цель использования, в том числе функциональное назначение, состав, внешний вид, площадь/протяженность, иная основная характеристика, материал конструктивных элементов, мощность).

Дата начала фактического использования земли _________________________,

дата окончания фактического использования земли __________________________.

Решение прошу выдать __________________________________________________

(указывается способ получения ответа: почтовым отправлением, получение заявителем лично)

Дата ________________

Подпись _____________

Оттиск печати (для юридического лица или ИП (при наличии печати))

Перечень прилагаемых документов

Прилагаются заявителем в обязательном порядке:

1) копия (с предоставлением оригинала для просмотра) (нотариально заверенная копия) документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя);

2) копия (с предоставлением оригинала для просмотра) (нотариально заверенная копия) документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя в случае обращения представителя заявителя;

3) проект объекта, планируемого к размещению (документ, представляющий собой совокупность материалов в текстовой и графической формах, устанавливающий основные характеристики объекта: функциональное назначение, состав, внешний вид, площадь, протяженность, материал конструктивных элементов, мощность);

4) информация о точках подключения к сетям инженерно-технического обеспечения, заверенная ресурсоснабжающей организацией (в случае, если функционирование объекта, планируемого к размещению, невозможно обеспечить без его подключения (технологического присоединения) к сетям инженерно-технического обеспечения);

5) схема на топографическом плане в масштабе 1:500, изображающая сведения об участке местности, с показом границ и площади земель, земельного участка либо части земельного участка, на территории которых планируется размещение объекта, и указанием координат характерных точек таких границ с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости.

Прилагаются по собственной инициативе заявителя, так как запрашиваются ДАиГ в порядке межведомственного взаимодействия:

1) выписка из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН) о земельном участке, на территории которого планируется размещение объекта;

2) иные документы, подтверждающие основания для использования земель в целях, предусмотренных Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов", Законом Томской области от 12.07.2016 N 73-ОЗ "Об установлении случаев, при которых не требуется получение разрешения на строительство на территории Томской области".