Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Чеченской Республики
от 10.08.2021 N 157

"Приложение 1
к порядку оказания государственной
социальной помощи на основании
социального контракта
в Чеченской Республике

                                В ГКУ "Отдел труда и социального

                                развития" ______________ района (города),

                                от _____________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего (ей) по адресу:

                                ________________________________________,

                                зарегистрированного по адресу:

                                _________________________________________

                                паспорт серия _____________ N ___________

                                выдан

                                _________________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт,

                                                 дата выдачи)

                                _________________________________________

                                контактный телефон: _____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    об оказании государственной социальной помощи на основании

                       социального контракта

     Прошу  предоставить  мне  (моей  семье)  государственную  социальную

помощь на основании социального контракта.

     Моя семья состоит из ___________ человек.

Сведения обо мне и членах семьи, проживающих со мной по одному адресу:*
Фами- лия, имя, отчес- тво (пос- леднее - при нали- чии)	Дата рож- дения	Родствен- ные отношения	Основное занятие (работаю- щий, работающий пенсионер, пенсионер по старости, пенсионер по инвалид- ности, безработ- ный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяй- ка, студент, школьник, дошколь- ник)	Место работы и должность для работаю- щих, место учебы для учащихся	Доку- мент удосто- веряю- щий лич- ность (серия и номер)	Номер документа, подтверж- дающего регистра- цию в системе индивиду- ального (персони- фицирован- ного) учета**	Индиви- дуальный номер налогоп- латель- щика**
		заявитель

     Жилищно-бытовые условия семьи:

     жилая площадь: _____ кв. м; форма собственности: __________________;

     число комнат _______.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный - нужное подчеркнуть)

     Благоустройство жилища  (водопровод,  канализация,  отопление,  газ,

ванна, лифт, телефон и т.д. - нужное подчеркнуть)

     Сообщаю, что общий доход моей  семьи  за  3  месяца,  предшествующих

месяцу подачи заявления

с ____________ по ___________, составляет:

  (чч.мм.гггг)   (чч.мм.гггг)

Сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за социальной помощью на основании социального контракта***
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			I мес.	II мес.	III мес.	Всего
1	2	3	4	5	6	7
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)

     Прошу исключить из общей суммы   дохода моей  семьи выплаченные мною

алименты в сумме ______________ руб., удержанные по исполнительному листу

N ____ от______________ в пользу _______________________________________.

                                    (указывается Ф.И.О. лица, в пользу

                                      которого производится удержание)

     Подтверждаю, что я и (или) члены моей семьи не являемся учредителями

(участниками) юридического лица, являющегося  коммерческой  организацией,

не  зарегистрированы  в  качестве  индивидуального   предпринимателя либо

налогоплательщика налога на профессиональный доход, в том числе в течение

3 месяцев, предшествующих месяцу обращения.

     **** Заявляю, что я в период с  _________  по  ___________  проходил

стационарное лечение  в  медицинской  организации  (указать  наименование

медицинской организации)

________________________________________________________________________.

     Состояние здоровья членов  семьи  (хорошее,  плохое,  очень  плохое,

наличие инвалидности):

     Заявитель __________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Супруг (супруга) ___________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Дети _______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Другие совместно проживающие родственники __________________________

________________________________________________________________________.

     Социальный  контракт  прошу  заключить  на  реализацию   мероприятия

программы социальной адаптации (нужное подчеркнуть):

     а) по поиску работы;

     б) по осуществлению предпринимательской деятельности;

     в) по ведению личного подсобного хозяйства;

     г) по осуществлению мероприятий, направленных на преодоление трудной

жизненной ситуации.

     Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного  возраста  согласны

на заключение социального контракта:

1) _________________________________________________ ___________________;

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

2) _________________________________________________ ___________________;

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

3) _________________________________________________ ___________________;

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

4) _________________________________________________ ___________________;

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

5) _________________________________________________ ___________________;

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

6) _________________________________________________ ___________________;

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

7) _________________________________________________ ___________________.

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

     Денежную выплату прошу перечислить в кредитную организацию _________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты моего счета ______________________________________________

в отделении N _______ филиала N _______ банка ___________________________

________________________________________________________________________.

                 (наименование кредитной организации)

     О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

в электронной форме по адресу электронной почты: ________________________

________________________________________________________________________.

     Не  возражаю  против  направления  мне  письменных     уведомлений с

применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки  по  сети  подвижной

радиотелефонной  связи   коротких   текстовых   СМС-сообщений   и   др.),

посредством   информационно-телекоммуникационной   сети     "Интернет" на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

я и члены моей семьи даем свое согласие _________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование учреждения, в которое подается заявление)

     на   автоматизированную,   а   также   без     использования средств

автоматизации обработку наших персональных  данных  и  обработку  данных,

составляющих   налоговую   тайну,   лицами,   участвующими     в оказании

государственной социальной помощи на основании социального  контракта,  а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3   статьи 3

Федерального   закона   "О   персональных   данных",    со    сведениями,

представленными нами для реализации права на  государственную  социальную

помощь на основании социального контракта.

     Настоящее согласие дается на период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Согласие может быть отозвано мною (членами моей семьи) путем подачи

письменного заявления в адрес ___________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование учреждения, в которое подается заявление)

     В случае изменения сведений  о  составе  семьи  и  доходах  обязуюсь

сообщить в течение 14  календарных  дней  со  дня  наступления  указанных

изменений.

     Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и  представление

документов с  заведомо  недостоверными  сведениями,  влияющими  на  право

получения государственной социальной помощи.

     * В таблице указываются запрашиваемые данные по всем  членам  семьи,

включая несовершеннолетних детей.

     ** Не является обязательным к заполнению.

     *** В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи.

     ****  Заполняется  в  случае  прохождения  стационарного   лечения в

медицинской организации продолжительностью не менее 2 месяцев в течение 3

месяцев, предшествующих месяцу обращения.

Дата ____________________ Подпись заявителя ________________________

_________________________________________________________________________

                             Расписка-уведомление

     Заявление и другие документы заявителя __________ в количестве  ____

шт. приняты за N ________ (регистрационный номер по журналу).

     Перечень принятых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

Принял _________________ _____________ _____________________ Дата _______

         (должность)       (подпись)   (расшифровка подписи)