Приложение 1. Заявка на получение субсидии в сфере поддержки совместных инициатив некоммерческих организаций, территориальных общественных самоуправлений и депутатов Совета депутатов города Новосибирска

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
в сфере поддержки совместных инициатив
некоммерческих организаций, территориальных
общественных самоуправлений и депутатов
Совета депутатов города Новосибирска

Форма
заявки на получение субсидии в сфере поддержки совместных инициатив некоммерческих организаций, территориальных общественных самоуправлений и депутатов Совета депутатов города Новосибирска

                                         ЗАЯВКА

       на получение субсидии в сфере поддержки совместных инициатив некоммерческих

          организаций, территориальных общественных самоуправлений и депутатов

                          Совета депутатов города Новосибирска

Участник отбора: ________________________________________________________________________

          (наименование некоммерческой организации, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________________________

                          участника отбора - физического лица)

_________________________________________________________________________________________

      (почтовый адрес, адрес электронной почты участника отбора, юридический адрес,

                                     государственный

_________________________________________________________________________________________

  регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в Едином

                                     государственном

_________________________________________________________________________________________

                    реестре юридических лиц (для юридического лица))

     Размер субсидии: ______________________________________ рублей ___ копеек.

     Субсидия запрашивается в целях: _____________________________________________ затрат

                                          (возмещения/финансового обеспечения)

в связи с выполнением работ,  оказанием  услуг  в  сфере  реализации  следующих  вопросов

местного значения: _____________________________________________________________________.

     Описание проблемы: ________________________________________________________________.

     Целевая аудитория: ________________________________________________________________.

     Цели, задачи, содержание мероприятий: _____________________________________________.

________________________________________________________________________________________.

     Срок использования субсидии: ______________________________________________________.

     Результат: ________________________________________________________________________.

     Участник      отбора      согласен      на        публикацию     (размещение)      в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"  информации  об  участнике   отбора, о

подаваемой участником отбора заявке, иной информации об  участнике  отбора,   связанной с

участием в отборе получателей субсидий для предоставления субсидий.

     Участник отбора (представитель участника отбора) согласен на обработку  персональных

данных в объеме, необходимом для подачи заявки на получение субсидии.

     Опись представленных документов:

     1. ________________________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________________________.

_________________________________________________________          ______________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) участника отбора                   (подпись)

           (представителя участника отбора)

Дата и время принятия заявки ______________________.

Регистрационный N ______________________________.

_______________________________________________   ____________   ________________________

 (должность специалиста, принявшего документы)      (подпись)      (инициалы, фамилия)