Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
от 10.08.2021 N 159-пк

Приложение 5
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                      Рег. N__________от___________20____

/------------------------------------------------------------------------\

|                              ЗАЯВЛЕНИЕ                                 |

|    о  внесении  изменений в договор аренды (безвозмездного пользования)|

|                  муниципального (ым) имущества (ом)                    |

|     ЗАЯВИТЕЛЬ:_________________________________________________________|

|________________________________________________________________________|

|   (полное наименование  юридического  лица,  согласно  учредительным   |

|     документам Ф.И.О. предпринимателя, Ф.И.О. физического лица, не     |

| являющегося индивидуальным предпринимателем и применяющего специальный |

|           налоговый режим "Налог на профессиональный доход")           |

|    Адрес места нахождения:_____________________________________________|

|________________________________________________________________________|

|    Почтовый адрес:_____________________________________________________|

|________________________________________________________________________|

|    Электронный адрес:__________________________________________________|

|    телефон_____________________________________                        |

|    Прошу   принять  решение  о  внесении  изменений  в  договор  аренды|

|(безвозмездного пользования) муниципального (ым) имущества (ом) N ______|

|от ______________,   заключенного  в  отношении   нежилого    помещения,|

|площадью___________кв. м, расположенного по адресу: (нужное подчеркнуть)|

|г. Тюмень, улица _____________дом N ___ корпус __ строение __, в связи с|

|    Дата начала "___________" и планируемого окончания "______" работ по|

|сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем).       |

|                                                                        |

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в Департаменте
		Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по указанному выше адресу
		направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес

|                                                                        |

|    ЗАЯВИТЕЛЬ                                                           |

|________________________________________________________________________|

|               (Ф.И.О., должность представителя)                        |

|     "_____"______________20_г. __________                              |

|____________________________________________________                    |

|         М.П. (при наличии печати) подпись                              |

\------------------------------------------------------------------------/