Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 10.08.2021 N 160-пк

Приложение 6
к Регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                                    отношений Администрации города Тюмени

                                    от __________________________________

                                             проживающей (его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

Заявление <*> Моя семья в составе: _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) включена в резервный список (список претендентов) на получение социальной выплаты в планируемом году и не получила свидетельство в текущем году. На дату подачи настоящего заявления обстоятельства, имеющие значение для расчета размера и ( или) предоставления социальной выплаты (выезд на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменение семейного положения, состава семьи (за исключением рождения ( усыновления) ребенка (детей), смерти одного из членов молодой семьи, приобретения одним из супругов гражданства Российской Федерации), достижение предельного возраста супругов или одного из родителей в неполной семье, указанного в пункте 1.4 Порядка), _______________________________________________________________________ изменились/не изменились В случае изменения обстоятельств, указать какие обстоятельства из вышеперечисленных изменились: _________________________________________ _______________________________________________________________________ (в случае рождения (усыновления) ребенка указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка, а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении (усыновлении) и орган, его выдавший; в случае смерти одного из членов молодой семьи указываются фамилия, имя, отчество, дата смерти умершего члена молодой семьи, а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о смерти и орган, его выдавший, в случае приобретения гражданства одним из супругов, указывается фамилия, имя отчество супруга, приобретшего гражданство). Подтверждаю согласие моей семьи участвовать в мероприятии ведомственной целевой программы и прошу включить мою семью в список участников мероприятия ведомственной целевой программы на ______________ год в соответствии с датой регистрации заявления на участие в мероприятии ведомственной целевой программы ______________________________________ Прошу исключить из списка молодых семей - претендентов на получение социальной выплаты на ___________ год. (применяется в отношении молоды семей, включенных в список претендентов на текущий год, но не получивших свидетельство и пожелавшим быть включенными в список на планируемый год.
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
/-\В электронной форме \-/посредством Регионального Портала (в случае, если заявление направлено посредством Регионального Портала)	/-\почтовым отправлением на бумажном \-/носителе /-\в электронной форме в виде электронного \-/документа_______________________________ /-\ \-/лично в Департаменте на бумажном носителе /-\в МФЦ (в случае, если прием документов по \-/данной услуге осуществляется в МФЦ)
К заявлению прилагаются следующие документы: 1. _____________________________________ _____________________________; 2. _____________________________________ _____________________________; 3. _____________________________________ _____________________________; 4. _____________________________________ _____________________________; Дата __________ Подпись __________ Ф.И.О. ____________________________ Дата __________ Подпись __________ Ф.И.О. ____________________________ Дата получения результата муниципальной услуги ________________________ ---------------------------------------- <*> - рекомендуемая форма