Приложение N 1. Заявление на выдачу выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования "Гусевский городской округ"

Приложение N 1
к административному регламенту

                                      В администрацию муниципального

                             образования "Гусевский городской округ"

Заявление
на выдачу выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования "Гусевский городской округ"

Я, ________________________________________________________________,

                      (полностью Ф.И.О. заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ____ N _____ код подразделения __________,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________ ____ г. _________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_________________________, контактный телефон _____________________,

(заполняется юр. лицом) ____________________________________________

                           (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного ________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты документа)

От "___" _________ 20__ г., выдан "___" __________ 20__ г. _________

____________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от "___" __________ 20__ г. ________

____________________________________________________________________

    (указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой

____________________________________________________________________

  письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

     закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

  нотариально или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

 сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указываются

                     Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям ________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                                (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

прошу  предоставить мне выписку  из реестра муниципального имущества

на объект

____________________________________________________________________

                 (наименование, место нахождения,

               пользователь запрашиваемого объекта)

____________________________________________________________________

Выписка   из   реестра   муниципального   имущества   муниципального

образования    "Гусевский    городской    округ"    необходима   для

предоставления

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (организация, куда необходима выписка из реестра)

____________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
		выдать при личном обращении
		направить по адресу электронной почты
			(указать адрес)

Я, получатель  муниципальной услуги,   принимаю на себя весь и любой

риск   использования   электронной   почты  при  возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том числе  мошенничества,

неуполномоченного доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения информации,   а   также утрату  такой информации  до  ее

получения,   вызванную    сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования, используемого   для   передачи электронных   сообщений

и/или   каналов   электронной   передачи данных,   не зависящих   от

администрации. Соглашаюсь,  что должным доказательством факта и даты

при предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах   действий программного обеспечения. Соглашаюсь,   что   на

предоставленный администрации  в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной почты по усмотрению  администрации  может

быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

       (подпись заявителя) (фамилия, инициалы)

Вход. N _____, дата _____