Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 10.08.2021 г. N 19-п

"Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05 апреля 2021 года N 8-П

Форма N 2

Регистрационный номер:______________________________ от ____________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                                    В министерство

                                                    здравоохранения

                                                    Сахалинской области

Заявление
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

N ___________________, выданной _________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

           на срок с ____________ по ____________________

в связи с: _______________________________________

- изменением адреса места нахождения юридического лица;

- изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

- изменением наименования юридического лица;

- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

- намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельности по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;

- намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные лицензией;

- изменения в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечня работ,

услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативный актом;

- намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемы работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг;

- прекращением деятельности по одному или нескольким адресам ее осуществления, предусмотренным лицензией;

реорганизация юридического лица в форме преобразования;

- реорганизации юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

- изменением наименования лицензируемого вида деятельности, переоформление лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности *.

* Данное основание переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

N пп.	Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.		Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.		Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) и виды работ и услуг при изменении перечни работ (услуг), которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
7.		Адреса мест осуществления медицинской деятельности, не предусмотренные лицензией (с указанием заявляемых работ (услуг)
8.		Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные лицензией с указанием адреса (адресов) мест осуществления деятельности
9.		Прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности с указанием адреса (адресов) Дата фактического прекращения работ (услуг)
10.		Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность по соответствующему адресу (адресам) Дата фактического прекращения деятельности по адресу (адресам), указанным в лицензии
11.		Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
12.		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________________________
13.		Идентификационный номер налогоплательщика
14.		Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________________________
15.		Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица		Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________________________
16.		Номер записи аккредитации (для иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"), дата аккредитации
17.		Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
17.1		Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		_______________________________________ наименование органа (организации), выдавшей документ) _______________________________________ (вид права) _______________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) _______________________________________ (номер государственной регистрации права) _______________________________________ (дата государственной регистрации права)
17.2		Реквизиты санитарно эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность		_______________________________________ наименование органа (организации), выдавшей документ) _______________________________________ (регистрационный номер и дата документа) _______________________________________ (серия и номер бланка)
17.3		Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность		Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением N 1 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
18.		Контактный телефон, факс заявителя (обязательно для заполнения)		______________________________________ (контактный телефон)
19.		Адрес электронной почты (обязательно для заполнения)		______________________________________ (адрес электронной почты)
20.		Размещение информации в единой государственной информационной системе (ЕГИСЗ): - в федеральном реестре медицинских организаций (ФРМО) - в федеральном регистре медицинских работников (ФРМР)		**- сведения внесены ** - сведения не внесены ** - сведения внесены ** - сведения не внесены
21.		Информацию по вопросам лицензирования (нужное отметить)		** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа
22.		Выписку из реестра лицензий прошу оформить (нужное отметить)		** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2 к настоящему заявлению.

в лице, _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

                       юридического лица/индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия).

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" _____ 20 ___ года          Руководитель организации-заявителя/

                                 индивидуальный предприниматель _________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

М.П.

** Нужное указать

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                                      В министерство

                                                      здравоохранения

                                                      Сахалинской области

Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1	2	3

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

уполномоченного представителя

юридического лица/индивидуального

предпринимателя                        _________________   ______________

                                             (Ф.И.О.)         (подпись)

М.П.                                  "__" ________ 20__года

* Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                                      В министерство

                                                      здравоохранения

                                                      Сахалинской области

Сведения
внесенные в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) о праве собственности или ином законном основании на медицинские изделия

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Наименование медицинского изделия	Инвентарный номер	Номер, дата, наименование документа
1	2	3

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

уполномоченного представителя

юридического лица/индивидуального

предпринимателя                       ___________________  ______________

                                           (Ф.И.О.)            (подпись)

М.П.                                   "___" _________ 20 ___ года

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                                      В министерство

                                                      здравоохранения

                                                      Сахалинской области

Сведения
внесенные в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Ф.И.О. (полностью), занимаемая должность	Сведения о среднем, высшем медицинском образовании, интернатуре/ординатуре (при прохождении), пройденной аккредитации и сертификате специалиста по специальности	Трудовые договора (номер, дата, должность, подразделение юридического лица)
1	2	3

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

уполномоченного представителя

юридического лица/индивидуального

предпринимателя                         _________________   _____________

                                        (Ф.И.О.)              (подпись)

М.П.                                     "_____" ______ 20 ___года

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                                      В министерство

                                                      здравоохранения

                                                      Сахалинской области

Регистрационный номер: __________________________________________________

                              (заполняет лицензирующий орган)

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                           (наименование юридического лица/фамилия, имя и

(в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя лицензиата _________________________________________

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения

Сахалинской области - принял от лицензиата (уполномоченного представителя

лицензиата) "___" _________ 20 ___ года за N __________

нижеследующие   документы  для  переоформления лицензии на  осуществление

медицинской деятельности:

п/п	Наименование документа*		Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (предоставление документов не требуется в случае, если внесены сведения в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО)
4.		Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (предоставление документов не требуется в случае, если внесены сведения в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)
5.		Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6.		Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя заявителя (доверенность)

Документы принял должностное           Документы сдал соискатель лицензии

лицо министерства здравоохранения      (уполномоченный представитель

Сахалинской области:                    соискателя лицензии):

_________________________________       _________________________________

_________________________________       _________________________________

        (должность)                     (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии), должность)

_________________________________

         (Ф.И.О.)

_________________________________       _________________________________

           (подпись)                              (подпись)

М. П.

* Лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.".