Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 10.08.2021 г. N 19-п

"Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05 апреля 2021 года N 8-П

Форма N 1

Регистрационный номер: ___________________________ от_______________

                (заполняется лицензирующим органом)

                                                  В министерство

                                                  здравоохранения

                                                  Сахалинской области

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.		Почтовый адрес заявителя (соискателя лицензии) с указанием почтового индекса
6.		Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"). Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________
8.		Идентификационный номер налогоплательщика
9.		Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________
10.		Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
11.		Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
11.1		Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________ (вид права) ________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ________________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________________ (дата государственной регистрации права
11.2		Реквизиты санитарно эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность		___________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________ (регистрационный номер и дата документа) ________________________________ (серия и номер бланка)
11.3		Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность		Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.		Номер записи аккредитации (для иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"), дата аккредитации
13.		Контактный телефон, факс заявителя (обязательно для заполнения)
14.		Адрес электронной почты (обязательно для заполнения)
15.		Информацию по вопросам лицензирования сообщать:		________________________________ (контактный телефон) ________________________________ (адрес электронной почты)
17.		Размещение информации в единой государственной информационной системе (ЕГИСЗ): - в федеральном реестре медицинских организаций (ФРМО) - в федеральном регистре медицинских работников (ФРМР)		* - сведения внесены *- сведения не внесены * - сведения внесены * - сведения не внесены
18.		Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (нужное отметить)		*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа
19.		Выписку из реестра лицензий прошу оформить (нужное отметить)		*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2 к настоящему заявлению.

в лице,__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

            юридического лица/индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                          (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" __________ 20 ___ года       Руководитель организации-заявителя/

                                   индивидуальный предприниматель _______

                                                        (Ф.И.О., подпись)

                                  М.П.

* Нужное указать

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                                  В министерство

                                                  здравоохранения

                                                  Сахалинской области

Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1	2	3

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

уполномоченного представителя

юридического лица/индивидуального

предпринимателя                       ________________  _________________

                                          (Ф.И.О.)         (подпись)

М.П.                                   "___" _________ 20 ___ года

* Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                                  В министерство

                                                  здравоохранения

                                                  Сахалинской области

Сведения
внесенные в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) о праве собственности или ином законном основании на медицинские изделия

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:__________________

_________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Наименование медицинского изделия	Инвентарный номер	Номер, дата, наименование документа
1	2	3

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

уполномоченного представителя

юридического лица/индивидуального

предпринимателя                           _______________    ____________

                                              (Ф.И.О.)         (подпись)

М.П.                                    "___" _______ 20__ года

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                                       В министерство

                                                      здравоохранения

                                                  Сахалинской области

Сведения
внесенные в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Ф.И.О. (полностью), занимаемая должность	Сведения о среднем, высшем медицинском образовании, интернатуре/ординатуре (при прохождении), пройденной аккредитации и сертификате специалиста по специальности	Трудовые договора (номер, дата, должность, подразделение юридического лица)
1	2	3

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

уполномоченного представителя

юридического лица/индивидуального

предпринимателя                            ____________      __________

                                              (Ф.И.О.)       (подпись)

М.П.                                     "__" _________ 20___ года