Приложение 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения о возможности
временной передачи ребенка,
находящегося в организации для
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, в семью граждан,
постоянно проживающих на территории
Российской Федерации"

Руководителю ОМСУ

__________________________________________

(должность, ФИО (последнее - при наличии))

от _______________________________________

(ФИО (последнее - при наличии))

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места пребывания ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации, обучался(лась)

Номер телефона ____________________________________________________________

(указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования:

	не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)
	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей) __________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

___________________________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

К заявлению прилагаю следующие документы:

	копия документа, удостоверяющего личность
	справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

Иные документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________