Приложение 9. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина(-ан), о возможности гражданина быть опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть) граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными или не полностью дееспособными гражданами

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения органа опеки
и попечительства по месту жительства
гражданина о возможности гражданина
быть усыновителем или
опекуном (попечителем)"

Бланк органа опеки

и попечительства

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина(-ан), о возможности гражданина быть опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть) граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными или не полностью дееспособными гражданами

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) заявителя ______________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ___________, зарегистрированный по адресу: _________________

___________________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов) ___________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: ________________

___________________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________________

Характеристика семьи, взаимоотношения между членами семьи, характерологические особенности кандидата в опекуны (попечители), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем).

___________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) _______

___________________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мотивы установления опеки (попечительства) над недееспособным или не полностью дееспособным гражданином ________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности ____________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в опекуны (попечители):

___________________________________________________________________________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в опекуны (попечители)

___________________________________________________________________________

принимается с учетом пожеланий граждан(ина), относительно кандидатуры подопечного

___________________________________________________________________________

в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа

___________________________________________________________________________

с указанием нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в опекуны (попечители)

__________________________ ___________ ____________________________________

должность подпись фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.