Приложение 9. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина(-ан), о возможности гражданина быть опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть) граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными или не полностью дееспособными гражданами

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения органа опеки
и попечительства по месту жительства
гражданина о возможности гражданина
быть усыновителем или
опекуном (попечителем)"

Бланк органа опеки

и попечительства

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина(-ан), о возможности гражданина быть опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть) граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными или не полностью дееспособными гражданами

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) заявителя ______________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ___________, зарегистрированный по адресу: _________________

___________________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов) ___________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: ________________

___________________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________________

Характеристика семьи, взаимоотношения между членами семьи, характерологические особенности кандидата в опекуны (попечители), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем).

___________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) _______

___________________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мотивы установления опеки (попечительства) над недееспособным или не полностью дееспособным гражданином ________________________________________

________