Приложение N 2. Заявление страхователя о возврате перечисленных капитализированных платежей и (или) об их зачете в счет предстоящих платежей по страховым взносам

Приложение N 2

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации
от 17.05.2021 N 193

 

Форма

 

                       Руководителю _____________________________________

                                    (должность руководителя (заместителя

                                    руководителя) территориального органа

                                                страховщика)

 

                        _________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью

 

                               Заявление

   страхователя о возврате перечисленных капитализированных платежей и

   (или) об их зачете в счет предстоящих платежей по страховым взносам

 

Страхователь ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии)

           индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер страхователя               _______________________,

код подчиненности                                _______________________,

ИНН                                              _______________________,

КПП                                              _______________________,

адрес места нахождения организации /адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица                _______________________,

 

в  соответствии  со  статьей  23.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на

производстве  и  профессиональных  заболеваний"  в  связи с  прекращением

производства  по  делу  о  банкротстве  по  следующему  основанию (нужное

отметить знаком "V"):

/-\

| |  заключение мирового соглашения;

\-/

/-\

| |  отказ  всех  кредиторов,  участвующих   в  деле  о  банкротстве,  от

\-/  заявленных требований или требования о признании должника банкротом;

/-\

| |  удовлетворение  всех  требований  кредиторов,  включенных  в  реестр

\-/  требований кредиторов,  в ходе любой процедуры, применяемой в деле о

     банкротстве

 

просит произвести (нужное отметить знаком "V"):

 

/-\

| |  - возврат сумм перечисленных капитализированных платежей в сумме:

\-/  _______________ руб. _________________ коп.

 

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N _________________________________ в банке _____________________________

                                             (полное наименование банка)

ИНН ______________ КПП ______________ корр/счет _________________________

БИК ______________ ОКТМО ______________

N лицевого счета _____________________________________ КБК ______________

_________________________________________________________________________

                   (наименование финансового органа)

/-\

| |  - зачет сумм перечисленных капитализированных платежей в счет уплаты

\-/  страховых взносов в сумме: ___________ руб. ___________ коп.

 

Уточнение наименования платежа  _________________________________________

 

Наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации     ________________________

ИНН администратора доходов бюджета               ________________________

КПП администратора доходов бюджета               ________________________

Реквизиты казначейского счета по месту регистрации

страхователя                                     ________________________

ИНН органа Федерального казначейства             ________________________

КПП органа Федерального казначейства             ________________________

Наименование банка                               ________________________

БИК                                              ________________________

Расчетный счет                                   ________________________

Код бюджетной классификации                      ________________________

Код ОКТМО                                        ________________________

 

Руководитель организации  _________  _______________________  ___________

                          (подпись)  (фамилия, имя, отчество  (контактный

                                          (при наличии)         телефон)

Главный бухгалтер

(при наличии)             _________  _______________________  ___________

                          (подпись)  (фамилия, имя, отчество  (контактный

                                           (при наличии)        телефон)

Законный или

уполномоченный

представитель страхователя _________  _______________________  __________

                           (подпись)  (фамилия, имя, отчество (контактный

                                           (при наличии)        телефон)

 

Наименование    и    реквизиты    документа,   удостоверяющего   личность

представителя страхователя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование   и   реквизиты   документа,    подтверждающего   полномочия

представителя страхователя

_________________________________________________________________________

 

Приложение: копия  вступившего  в  законную силу  судебного  акта от "__"

            _______ 20__ г. N _____ о прекращении  производства по делу о

            банкротстве1

от ________________

        (дата)

 

Место печати (при наличии)

страхователя

 

------------------------------

¹ В соответствии со статьей 23.1 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2021, N 15, ст. 2448)

------------------------------