Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 10 июня 2020 г. N Ф10-1404/20 по делу N А83-19233/2018

г.Калуга

10 июня 2020 г.

Дело N А83-19233/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 08 июня 2020 г.

Постановление в полном объеме изготовлено 10 июня 2020 г.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи	Калуцких Р.Г.
судей	Власова Е.В.
	Крыжской Л.А.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Панковой О.М.

при участии в заседании представителей:

от общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" - Горной Е.В. по доверенности от 23.10.2019 б/н;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевского В.А. по доверенности от 09.01.2020 N 146;

от общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "Крыммедстрах" - Юрковской Н.В. по доверенности от 19.12.2019 б/н,

рассмотрев в открытом судебном заседании, проводимом путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Двадцать первого арбитражного апелляционного суда, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 16.07.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 24.12.2019 по делу N А83-19233/2018,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (далее - ООО "Компания "Этель", Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее по тексту - ТФОМС РК, Фонд) от 07.09.2018 N 79 в части признания необоснованной претензии ООО "Компания "Этель" по 10 страховым случаям, в том числе: N полиса обязательного медицинского страхования (далее - ПОМС) 8574260898000376, 8555430879000272, 8577940838000225, 8572940884000405, 8553340829000060, 8553340829000060, 8550830887000104 сумма взаиморасчета по каждому - 6 264,10 руб. (акты N 1 708 890/1, N 1 706 030/3, N 1 706 030/2, N 1 706 030/4, N 1 708 889/1, N 1 708 889/2, N 1 708 889/4), N ПОМС 8570940828000083, 8551230827000133, 8551230827000133 сумма взаиморасчета по каждому - 6 104,80 руб. (акты N 1 708 888/2, N 1 708 888/3, N 1 708 888/4) на общую сумму 62 163,10 руб.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 16.07.2019, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 24.12.2019, в удовлетворении заявленных требований Общества отказано.

Не согласившись с выводами судов первой и апелляционной инстанции, ООО "Компания "Этель" обратилось с кассационной жалобой, в которой просит отменить состоявшиеся по настоящему делу судебные акты и принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить заявленные требования.

В кассационной жалобе Общество ссылается на нарушение судами норм материального и процессуального права, при этом, по мнению кассатора, выводы судов не соответствуют Клиническим рекомендациям и выводам эксперта качества Фонда.

В судебном заседании представитель Общества поддержала позицию, изложенную в кассационной жалобе.

Представитель Фонда против доводов кассационной жалобы возражал, согласно письменного отзыва.

Представитель общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "Крыммедстрах" (далее - ООО "СМО "Крыммедстрах") поддержала позицию Фонда в соответствии со своим письменным отзывом.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзыве на нее, заслушав пояснения представителей сторон, судебная коллегия приходит к следующему.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 09.09.2015 между ООО "СМК "Крыммедстрах" и ООО "Компания "Этель" заключен договор N 81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями п. 4.3. Договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

20.06.2018 ООО "СМК "Крыммедстрах" был осуществлен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи ООО "СМК "Крыммедстрах" зафиксированы в соответствующих актах экспертизы качества медицинской помощи (сводные и индивидуальные) N 1 706 030, N 1 708 888, N 1 708 889, N 1 708 890 от 20.06.2018 (далее - акты ЭКМП).

ООО "Компания "Этель" направило в адрес ООО "СМК "Крыммедстрах" протокол разногласий на акты экспертиз, которые были рассмотрены страховой медицинской организацией, при этом код дефекта 3.2.1., примененный экспертом, (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица), оставлен без изменений.

Общество обжаловало заключение страховой медицинской организации помощи путем направления претензии в адрес Фонда.

Решением Фонда от 07.09.2018 N 79 претензия признана частично обоснованной: в двух случаях код дефекта 3.2.1. не подтвердился (страховые полисы N 8555430879000272, N 8570940828000083), в 10 случаях код дефекта нашел свое подтверждение.

Несогласие с решением Фонда в части признания необоснованной претензии по 10 страховым случаям послужило основанием для обращения ООО "Компания "Этель" в суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды двух инстанций пришли к выводу, что страховая медицинская компания правомерно руководствовалась пунктом 21 Порядка N 230 при определении качества предоставляемых медицинских услуг заявителем на предмет соответствия, в том числе медицинскими рекомендациями, пунктом 3.2 приложения N 45Б к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год и положениями Договора.

Суд округа не находит оснований для отмены или изменения состоявшихся судебных актов по следующим основаниям.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Законом N 326-ФЗ), согласно пункту 10 части 2 статьи 38 которого страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование.

Согласно пункту 38 Порядка N 230, действовавшего в период спорных правоотношений, территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Из совокупности положений пункта 21 Порядка N 230 и части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ следует, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Доводы кассатора сводятся к несогласию с выводами эксперта качества медицинской помощи, полученные при проведении первичной экспертизы качества и реэкспертизы.

Вместе с тем, как усматривается из материалов дела, что по страховым случаям было проведено две экспертизы качества медицинской помощи согласно нормативным актам, регламентирующим проведение экспертиз в системе ОМС, двумя разными независимыми экспертами, по результатам которой экспертами был сделан единый вывод, о наличии нарушений со стороны Заявителя и применении код дефекта 3.2.1. (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятия оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица), предусматривающего санкцию в виде неоплаты в размере 10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Также в ходе повторной экспертизы (реэкспертизы) реэксперт выявил пропущенное и не указанное первоначальным экспертом нарушение, выраженное в не проведении пациентам, медицинские карты которых были предметом исследования, диагностики (УЗИ глазных яблок).

При таких обстоятельствах, а также с учетом вышеназванных норм, суды пришли к правомерному выводу о правомерности оспариваемого решения Фонда, указав, что предметом спора являются правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования, которые непосредственно регламентированы требованиями вышеуказанных Порядка и соглашения, обязанность по соблюдению которых возложена на медицинское учреждение, осуществляющее деятельность в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Доводы ООО "Компания "Этель" получили надлежащую оценку судами первой и апелляционной инстанции, оснований для несогласия с выводами судов у суда округа не имеется.

Несогласие подателя жалобы с оценкой, данной судом фактическим обстоятельствам спора и собранным по делу доказательствам, по существу направлено на их переоценку.

В силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суду кассационной инстанции не предоставлены полномочия давать иную оценку собранным по делу доказательствам, устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не установлены в постановлении либо отвергнуты судом апелляционной инстанции.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом округа не установлено.

При таких обстоятельствах у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для отмены состоявшихся по делу судебных актов.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 16.07.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 24.12.2019 по делу N А83-19233/2018 оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Р.Г. Калуцких

Судьи

Е.В. Власов Л.А. Крыжская