Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 29 сентября 2020 г. N Ф10-3547/20 по делу N А23-2310/2019

г.Калуга

29 сентября 2020 г.

Дело N А23-2310/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 24 сентября 2020 г.

Постановление в полном объеме изготовлено 29 сентября 2020 г.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи	Калуцких Р.Г.
судей	Крыжской Л.А.
	Шелудяева В.Н.

при участии в заседании представителей:

от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - Миронова С.А. по доверенности от 13.04.2020 N Д-205/2020;

от Калужского филиала федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации - представитель не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом;

от Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в лице Правительства Калужской области - Пригаровой Е.Ю. по доверенности от 10.03.2020 N 01-44/27-20; Аникеевой А.О. по доверенности от 10.03.2020 N 01-44/27-20;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области - представитель не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом;

от Министерства здравоохранения Калужской области - представитель не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.06.2020 по делу N А23-2310/2019,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - Медицинский центр, Учреждение) обратилось с исковым заявлением в Арбитражный суд Калужской области к обществу с ограниченной ответственностью "ВТБ медицинское страхование" (далее - ООО "ВТБ МС") о взыскании задолженности в сумме 658 548 рублей 63 копеек, неустойки в сумме 10 428 рублей 11 копеек.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области и Комиссия по разработке территориальной программы ОМС в лице Правительства Калужской области.

Постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.07.2020 в порядке статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена ответчика ООО "ВТБ МС" на АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Решением арбитражного суда Калужской области от 29.10.2019 в удовлетворении исковых требований отказано.

Суд первой инстанции пришел к выводу, что право истца на получение оплаты спорных медицинских услуг ответчиком нарушено не было, возможность реализации этого права с учетом установленного Комиссией порядка предъявления к оплате объемов медицинской помощи сверх утвержденных плановых показателей, имелась, но право на получение оплаты в требуемом размере истцом не доказано. Истец не представил доказательств осуществления соответствующего контроля со стороны ООО "ВТБ МС" (проведения медико-экономической экспертизы) в отношении спорных медицинских услуг, а также того, что превышение установленных объемов медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью населения, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных ли и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.06.2020 решение суда области было отменено, с ООО "ВТБ медицинское страхование" в пользу Учреждения взыскана задолженность в сумме 658 548 рублей 63 копейки, неустойку в сумме 10 428 рублей 11 копеек, возмещение судебных расходов в сумме 19 380 рублей.

Суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии доказательств, свидетельствующих о погашении ответчиком задолженности перед истцом, кроме того судом были удовлетворены требования истца о взыскании неустойки в связи с ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по оплате оказанных услуг.

Не согласившись с выводами суда апелляционной инстанции, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обратилось с кассационной жалобой, в которой просит отменить постановление суда апелляционной инстанции и оставить в силе решение суда первой инстанции.

В кассационной жалобе заявитель ссылается на нарушение апелляционным судом норм материального и процессуального права, суд вышел за пределы своих полномочий, приобщив и исследовав дополнительные доказательства, которые не были представлены в суд первой инстанции, судом не дана оценка доводам о наличии в действиях истца злоупотребления правом.

До начала судебного разбирательства в суд округа от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области поступило ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы без участия их представителя, от Учреждения поступил письменный отзыв на кассационную жалобу.

В судебном заседании представитель АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" поддержал позицию, изложенную в кассационной жалобе.

Представители Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в лице Правительства Калужской области поддержали позицию кассатора.

Иные стороны своих представителей в судебное заседание не направили, о месте и времени судебного разбирательства извещены надлежащим образом.

В соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассматривается в отсутствие не явившихся лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзыве на нее, заслушав пояснения представителей сторон, судебная коллегия приходит к следующему.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.01.2014 между ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" (медицинская организация) и ОАО СМО "РОСНО-МС" (правопреемник ООО "ВТБ МС") (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 2109-98/34, согласно условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 2.2 договора стороны согласовали, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Учреждением в рамках исполнения договора предъявлены к оплате ответчику счета за декабрь 2018 года за оказанные медицинские услуги на общую сумму 1 665 433,04 рубля.

Как следует из акта медико-экономического контроля от 23.01.2019 N Х_2212-вмп в оплате девяти случаев оказания высокотехнологической медицинской помощи на сумму 592 110 рублей отказано по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы - пункт 5.3.2. Приложение N 8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230.

Указанный акт направлен в адрес истца 24.01.2019, подписан последним с протоколом разногласий и 11.02.2019 направлен в ООО "ВТБ МС".

Согласно акту медико-экономического контроля от 23.01.2019 N Х_2215-стот 23.01.2019 в оплате 9 случаев оказания специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара на сумму 66 438,63 рублей отказано по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы - пункт 5.3.2. Приложение N 8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230.

Указанный акт направлен в адрес истца 24.01.2019, подписан последним с протоколом разногласий и 11.02.2019 направлен в ООО "ВТБ МС".

Ответчик по платежному поручению от 07.02.2019 N 459 перечислил истцу 1 012 246,05 рублей, сумма неоплаты составила 658 548,63 рублей.

15.02.2019 истец обратился в адрес ответчика претензией N 144 с просьбой погашения задолженности в десятидневный срок.

Письмом от 21.02.2019 ответчик указал, что страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинской организации медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Ни одним из нормативно-правовых актов, ни договором не предусмотрена возможность оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи сверх установленного объема.

Рассмотрев кассационную жалобу, в пределах заявленных доводов, суд округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ установлено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Однако согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Названная норма представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4(2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Актами от 23.01.2019 N Х_2215-ст и от 23.01.2019 N Х_2212-вмп, оформленным по результатам медико-экономического контроля выявлено превышение объемов медицинской помощи.

Факт оказания истцом медицинской помощи в спорный период (декабрь 2018 года) подтверждается материалами дела, в том числе представленными апелляционному суду медицинскими картами пациентов дневного стационара и стационарного больного и не оспаривается ответчиком.

Доказательств, указывающих на неоказание или некачественного оказание истцом медицинских услуг в материалах дела отсутствуют.

В соответствии с пунктом 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, именно ответчик является субъектом, обязанным оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормативного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту предусмотрена статьей 38 Закона N 326-ФЗ.

Ответчиком не представлено доказательств того, что услуги истца не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ.

Также суду не представлено доказательств того, что оказанные истцом услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС.

Вместе с тем, доказательств надлежащего исполнения ответчиком обязательств по оплате предоставляемых услуг в материалы дела не представлено, размер долга не оспорен.

При таких обстоятельствах апелляционный суд пришел к правомерному выводу об удовлетворении требований истца к ответчику о взыскании задолженности в сумме 658 548,63 рублей.

На основании пункта 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (пункт 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Как усматривается из пункта 7 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Ответчик расчет неустойки не оспорил, контррасчет не представил.

В связи с чем, с учетом доказанности факта ненадлежащего исполнения ответчиком обязательств по оплате оказанных услуг, апелляционная инстанция, проверив представленный истцом расчет неустойки и признав его обоснованным, пришел к справедливому выводу о взыскании с ответчика неустойки в размере 10 428,11 рублей.

При этом апелляционным судом обоснованно отклонен довод ответчика об изменении подхода высшей судебной инстанции к вопросу механизма сверхобъемов со ссылкой на определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, поскольку в настоящем споре установлены иные фактические обстоятельства.

Судом округа отклоняется довод заявителя о выходе апелляционного суда за пределы своих полномочий, мотивированный удовлетворением ходатайства истца о приобщении к делу дополнительных документов, которые не были представлены в суде первой инстанции.

Сам по себе факт принятия и исследования апелляционным судом дополнительных доказательств не является по смыслу части 3 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пункта 26 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 28.05.2009 N 36 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" основанием для отмены судебного акта (статья 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Также судом округа отклоняется довод ответчика о злоупотреблении правом со стороны истца, так как заявленные истцом требования представляют собой выбранный им способ защиты своего права и не могут оцениваться в рамках статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В силу изложенного, суд округа приходит к выводу о том, что материалы дела исследованы полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалованном судебном акте выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам права. Оснований для изменения обжалованного судебного акта по приведенным в кассационной жалобе доводам не имеется.

Оснований для переоценки доказательств и сделанных на их основании выводов у суда кассационной инстанции не имеется (статья 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Нарушений норм процессуального права, в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации являющихся безусловным основанием отмены судебных актов, не допущено.

Учитывая вышеизложенное, судебная коллегия приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены или изменения вынесенных по делу судебных актов.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.06.2020 по делу N А23-2310/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Р.Г. Калуцких

Судьи

Л.А. Крыжская В.Н. Шелудяев