Приложение N 4. Информация о заявителе

Приложение N 4
к Порядку конкурсного отбора

                                                                    Форма

                        Информация о заявителе

Наименование мероприятия
Полное наименование организации (в том числе организационно-правовая форма) / индивидуальный предприниматель ФИО
Руководитель (наименование должности)
Фамилия, имя, отчество
Контактный телефон
Главный бухгалтер
Фамилия, имя, отчество
Контактный телефон

     1. Виды деятельности, осуществляемые заявителем.

N п/п	Вид деятельности (указывается код ОКВЭД и расшифровка)	Выручка, руб. *		Доля в общей выручке, (%)		С какого момента осуществляется данный вид деятельности
		предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на первое число месяца, в котором объявлен конкурсный отбор)	предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на первое число месяца, в котором объявлен конкурсный отбор)
1.
2.
	Итого

     * Выручка указывается без НДС, акцизов и иных обязательных платежей.

     Коды ОКПД и расшифровка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае  если  выручка  выше  предельных значений  для отнесения к

категории  субъектов  малого и среднего предпринимательства, то заявитель

предоставляет соответствующие данные за два предшествующих года.

Размер собственных средств, направленных на приобретение оборудования, руб.

     2. Информация  о  налоговых отчислениях за год,  предшествующий году

получения субсидии, тыс. руб.

Система налогообложения
Заявитель является плательщиком НДС
Налоговые отчисления:
Налог на прибыль
УСН/ЕСХН/ЕНВД/Патент
Налог на доходы физических лиц
Налог на имущество организаций
Транспортный налог
Прочие налоговые доходы
Платежи при пользовании природных ресурсов
Объем налоговых отчислений за предшествующий год, тыс. руб.

     3. Заработная плата.

     Размер среднемесячной  заработной платы  работников по состоянию  на

"___" _________ 20__ г. (первое число месяца подачи заявления) __________

______ (_________________________________) рублей.

     По состоянию на "___" _________ 20__ г.  (первое число месяца подачи

заявления)   задолженность   по   выплате   заработной  платы  работникам

отсутствует.

     4. Заявитель  обязуется выполнить следующие  показатели деятельности

по   итогам   реализации   предпринимательского   проекта,   по  которому

предоставляется субсидия на компенсацию произведенных расходов.

Наименование показателя	Значение показателя за год, предшествующий году получения субсидии (20___)	Значение показателя за год получения субсидии (20___)	Значение показателя за год, следующий за годом получения субсидии (20___)	Значение показателя за второй год, следующий за годом получения субсидии (20___)
1. Создание новых рабочих мест
Среднесписочная численность работающих, человек
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
1. Увеличение средней заработной платы работников *
Средняя заработная плата, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, процент
3. Увеличение выручки от реализации товаров, работ, услуг
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, руб.
Увеличение выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, руб.
Увеличение выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, процент

     5. Краткая информация о деятельности заявителя.

     5.1. Краткое описание деятельности субъекта МСП, в том числе:

     - основные направления деятельности

_________________________________________________________________________

     - основные характеристики производимой продукции (выполняемых работ,

оказываемых услуг)

_________________________________________________________________________

     - основные  результаты  и  достижения организации  за предшествующее

время

_________________________________________________________________________

     5.2. География   поставок,    оказания   услуг,   выполнения   работ

организации _____________________________________________________________

     5.3. Описание проекта.

     5.3.1. Стоимость проекта ___________________________________________

     5.3.2. Цель проекта ________________________________________________

     5.3.3. Срок реализации проекта _____________________________________

     5.3.4. Основной результат успешной реализации проекта

_________________________________________________________________________