Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение 1
к Порядку

Заявка
на участие в конкурсе

                                  В Комиссию по предоставлению финансовой

                                  поддержки субъектам малого и среднего

                                  предпринимательства, осуществляющим

                                  деятельность на территории Печенгского

                                  муниципального округа

                                  от

                                  _______________________________________

                                   Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

                                   (должность, наименование юридического

                                              лица, Ф.И.О)

     Прошу предоставить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     полное наименование заявителя (индивидуального предпринимателя

                        или юридического лица)

финансовую поддержку на возмещение части затрат _________________________

_________________________________________________________________________

    направление, для реализации которого предоставляется финансовая

       поддержка, в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка

в размере _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    размер запрашиваемых средств финансовой поддержки в рублях цифрами

                                  и прописью

Информация о заявителе:

Полное наименование субъекта МСП
Юридический адрес субъекта МСП
Почтовый адрес субъекта МСП
Телефон, факс, e-mail субъекта МСП
Фактический адрес осуществления предпринимательской деятельности субъектом МСП
Основной и дополнительный(ые) вид(ы) предпринимательской деятельности субъекта МСП (В соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2.), утверждённым приказом Росстандарта от 31.01.2014 N 14-ст.)
Система налогообложения, применяемая субъектом МСП
ИНН субъекта МСП
ОГРН / ОГРНИП субъекта МСП
Банковские реквизиты субъекта МСП

Показатели деятельности:

Показатель	Год N-1 Отчёт	Год N (текущий) Оценка
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
Среднемесячная заработная плата на одного работника (без внешних совместителей), руб.
Общая сумма уплаченных налогов и иных обязательных платежей, тыс. руб.
Стоимость отгруженной продукции собственного производства, выполненных работ и услуг собственными силами (выручка), тыс. руб.

     Настоящим подтверждаю, что заявитель:

     - не имеет задолженности  по  начисленным  налогам,  сборам   и иным

обязательным платежам и иной просроченной задолженности  перед  бюджетами

бюджетной системы Российской Федерации  на  первое  число  месяца  подачи

заявки на получение финансовой поддержки;

     - не находится  в  стадии  реорганизации,  ликвидации,  банкротства,

деятельность    заявителя    не    приостановлена     в     установленном

законодательством порядке, на имущество заявителя не наложен арест;

     - не осуществляет  производство  и  реализацию  подакцизных  товаров

(алкогольной продукции, табачных изделий, нефтепродуктов и т.д.), а также

добычу    и    реализацию    полезных    ископаемых,    за    исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     - не  является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным

фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным  участником

рынка  ценных  бумаг,  ломбардом,  не  осуществляет   предпринимательскую

деятельность в сфере игорного бизнеса;

     - не является юридическим лицом, в  уставном  (складочном)  капитале

которого доля участия иностранных  юридических  лиц,  местом  регистрации

которых является государство или территория,  включённые  в  утверждаемый

Минфином  России  перечень  государств  и   территорий,   предоставляющих

льготный  налоговый  режим  налогообложения  и/или  не  предусматривающих

раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых  операций

(офшорные  зоны)  в  отношении  таких  юридических  лиц,  в  совокупности

превышает 50%;

     -  не  получал  финансовую  поддержку  из  бюджетов  других  уровней

бюджетной системы  Российской  Федерации  в  виде  субсидии   (гранта) на

возмещение части затрат, указанных в документах, прилагаемых к  настоящей

заявке.

     Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных" с

целью включения

_________________________________________________________________________

     полное наименование заявителя (индивидуального предпринимателя

                или юридического лица)

в реестр субъектов малого и среднего  предпринимательства  -  получателей

финансовой поддержки, а также на передачу  персональных  данных  третьему

лицу.

     Даю    свое    согласие     на     публикацию     (размещение)     в

информационно-телекоммуникационной    сети     "Интернет"     информации,

содержащейся в заявке.

     Данное согласие действует с  даты  подачи  заявки,   необходимой для

участия в Конкурсе, и в течение трёх лет, следующих  за  годом  получения

финансовой поддержки.

     Настоящим подтверждаю, что ознакомлен(а) и согласен(на) с  условиями

предоставления субсидии  и  требованиями,  предъявляемыми  к  получателям

субсидий.

Достоверность предоставленной информации гарантирую.

_____________________________________/___________/_______________________

должность, наименование субъекта МСП   подпись      расшифровка подписи

М.П. (при наличии)                                  Дата ________________