Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к уведомлению о необходимости
прохождения вакцинации против новой
коронавирусной инфекции COVID-19

(заполнить и вернуть в Управление

муниципальной службы и кадров)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Настоящим я, __________________________, паспорт серии ______ N ___________, выдан ______________________________________________________________________________, код подразделения ________________, зарегистрированный по адресу__________________________, занимающий должность_________________________________________________________ в целях организации вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) представляю следующие персональные данные:

ГАРАНТ:

Таблица не приводится

Моими персональными данными является информация, относящаяся ко мне как к физическому лицу (субъекту персональных данных), указанная в таблице выше, в том числе мои фамилия, имя, отчество, даты и место введения первого и второго компонентов вакцины, сведения о противопоказаниях к вакцинированию, номер полиса обязательного медицинского страхования, а также номер личного телефона, СНИЛС, реквизиты документа, удостоверяющего личность.

Своей волей и в своих интересах выражаю согласие на осуществление Управлением муниципальной службы и кадров любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных целей, в том числе, выражаю согласие на обработку без ограничения моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, предоставление, передачу третьим лицам, доступ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных при автоматизированной и без использования средств автоматизации обработке; запись на электронные носители и их хранение; хранение моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07. 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента представления бессрочно и может быть отозвано мной при представлении оператору заявления в простой письменной форме.

Об ответственности за достоверность представленных персональных сведений предупрежден (а).

_____________ _____________ ____________________

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)