Приложение N 18. Акт проверки работоспособности автоматических регуляторов системы теплоснабжения эксплуатируемой организацией

Приложение N 18
к Программе проведения проверки готовности к отопительному
периоду 2021 - 2022 годов теплоснабжающих и теплосетевых организаций,
потребителей тепловой энергии, теплопотребляющие установки, которых
подключены к централизованной системе теплоснабжения Уватского
муниципального района, организаций жилищно-коммунального хозяйства и
объектов социальной сферы Уватского муниципального района

                                                               ФОРМА

                                 АКТ

       проверки работоспособности автоматических регуляторов

          системы теплоснабжения: _____________________

       эксплуатируемой организацией: __________________________

     В  рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__ годов во

исполнение  подпункта  14  пункта 13 части III Правил оценки готовности к

отопительному  периоду,  утвержденных  Приказом  Министерства  энергетики

Российской  Федерации  от 12.03.2013 N 103 "Об  утверждении Правил оценки

готовности    к   отопительному  периоду"  выполнена  проверка  следующих

автоматических регуляторов:

N п/п	Наименование автоматического регулятора, место установки	Техническая характеристика	Результат проверки
1	Автоматический регулятор ___________, установлен по адресу: ________________	Сер. N______, _____________, _____________	- механические повреждения отсутствуют; - имеется техническая документация (__________); - серийный номер соответствует серийному номеру, указанному в паспорте; - работоспособность проверена ____________________
...	...	...	...

     Проверку выполнили:

     1. ______________________ ___________ /___________________/

            (должность)         (подпись)      (расшифровка)

     2. ______________________ ___________ /___________________/

            (должность)         (подпись)      (расшифровка)

     3. ______________________ ___________ /___________________/

            (должность)         (подпись)      (расшифровка)

     Директор ___________________ __________________/_____________/

        (наименование организации)    (подпись)       (расшифровка)

     "___" ____________ 20___ года

     М.П.