Приложение N 3. Акт проверки оборудования и/или (выбрать нужное) тепловых сетей на соответствие критериев надежности техническим регламентам

Приложение N 3
к Программе проведения проверки готовности к отопительному
периоду 2021 - 2022 годов теплоснабжающих и теплосетевых организаций,
потребителей тепловой энергии, теплопотребляющие установки, которых
подключены к централизованной системе теплоснабжения Уватского
муниципального района, организаций жилищно-коммунального хозяйства и
объектов социальной сферы Уватского муниципального района

                                  Акт

      проверки оборудования и/или (выбрать нужное) тепловых сетей

      на соответствие критериев надежности техническим регламентам

     Организация: _______________________________________________________

     Система    теплоснабжения:    __________(нас.    пункт),  котельная,

расположенная по адресу: _________, ул. ___________, ____.

     В  рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__ годов во

исполнение  подпункта  2  пункта  13 части III Правил оценки готовности к

отопительному  периоду,  утвержденных  Приказом  Министерства  энергетики

Российской  Федерации  от 12.03.2013 N 103 "Об утверждении Правил  оценки

готовности    к  отопительному  периоду"  проведена  проверка  следующего

оборудования  и/или  тепловых  сетей  на  предмет  соответствия критериев

надежности  указанным в технических регламентах проверяемого оборудования

и/или тепловых сетей:

N п/п	Наименование оборудования / сетей теплоснабжения	Технические характеристики	Критерии надежности технического регламента	Показатели критериев надежности оборудования / сетей	Оценка соответствия
1	Котел водогрейный _______(марка), сер. N____	Q=_____ МВт, P.max = __МПа, t.теплонос. = __-__°C	Соответствие требованиям, указанным в Правилах устройства и безопасной эксплуатации паровых и водогрейных котлов ПБ 10-574-03	Выполнено / не выполнено	Соответствует / не соответствует
			Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации водогрейного котла _______________ (указать наименование эксплуатационного документа: паспорт, формуляр, руководство по эксплуатации, инструкция по эксплуатации, технические условия и т.п.)	Выполнено / не выполнено
2	Насос циркуляционный _______(марка) сер. N_____	Мощность.max = =__кВт; Напор=___м, Поизводит-ть= =___м 3/ч.	Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей, утвержденных Приказом Министерства энергетики РФ от 13.01.2003 N 6	Выполнено / не выполнено	Соответствует / не соответствует
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации ______________ (указать наименование эксплуатационного документа)	Выполнено / не выполнено
			Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено
3	Затвор(ы) гидравлический(е) _______(марка) сер.N_____, N_______, N__________	____мм. P.max =___МПа, установлен(ы) по адресу:___________________	Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено	Соответствует / не соответствует
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации ______________ (указать наименование эксплуатационного документа)	Выполнено / не выполнено
4	Задвижка(и) гидравлическая (ие) _______(марка) сер.N______, N_____, N_____, N_____	____мм. P.max =___МПа, установлена по адресу:___________________	Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено	Соответствует / не соответствует
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации ______________ (указать наименование эксплуатационного документа)	Выполнено / не выполнено
5	Трубопровод(ы) теплоснабжения, расположенный(ые) по адресу: _____________	L=___м.п. в однотрубном исполнении, _____мм, Изолирован ___________, В эксплуатации с ______ года	Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации ______________ (указать наименование эксплуатационного документа)	Выполнено / не выполнено
Проверить и указать в настоящем акте отдельной строкой необходимо каждый экземпляр следующего оборудования, эксплуатирующегося в отопительный период: - водогрейные котлы, - насосы, Остальное оборудование и трубопроводы допускается указывать группами, имеющими одинаковые технические характеристики (, P.max)

     Проверку соответствия выполнили:

     1. ______________________ ___________ /___________________/

     (должность) (подпись) (расшифровка)

     2. ______________________ ___________ /___________________/

     (должность) (подпись) (расшифровка)

     3. ______________________ ___________ /___________________/

     (должность) (подпись) (расшифровка)

     Директор ___________________ __________________/_____________/

     (наименование организации) (подпись) (расшифровка)

     "___" ____________ 20___ года

     М.П.