Приложение N 21. Акт проведения промывки сетей теплоснабжения, оборудования и коммуникаций теплопотребляющих установок потребителя тепловой энергии

Приложение N 21
к Программе проведения проверки готовности к отопительному
периоду 2021 - 2022 годов теплоснабжающих и теплосетевых организаций,
потребителей тепловой энергии, теплопотребляющие установки, которых
подключены к централизованной системе теплоснабжения Уватского
муниципального района, организаций жилищно-коммунального хозяйства и
объектов социальной сферы Уватского муниципального района

                                                                    ФОРМА

                                 АКТ

      проведения промывки сетей теплоснабжения, оборудования и

              коммуникаций теплопотребляющих установок

     потребителя тепловой энергии: _______________________________

     В  рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__ годов во

исполнение  подпункта  2  пункта  16  части IV Правил оценки готовности к

отопительному  периоду,  утвержденных  Приказом  Министерства  энергетики

Российской  Федерации  от 12.03.2013 N 103 "Об утверждении Правил  оценки

готовности    к   отопительному  периоду"  выполнена  промывка  следующих

элементов:

N п/п	Наименование оборудования / сетей / установок	Технические характеристики	Характеристика промывной среды (состав, объем, давление)
1	Трубопровод теплоснабжения, расположенный по адресу:______	____мм, толщина стенки:_____. Протяженность: ___м. Изоляция:______ В эксплуатации с ____г. Нормативный срок эксплуатации: _____	Состав промывной среды: 90% - вода; 10% - реагент ______. Объем промывной воды составил: ____м3 Давление: ____МПА
...	...	...	...
2	Радиатор отопления, расположенный __________	Модель:_______, теплопроводность:____Вт, В эксплуатации с ____г. Нормативный срок эксплуатации: _____	Состав промывной среды: 90% - вода; 10% - реагент ______. Объем промывной воды составил: ____м3 Давление: ____МПА
...	...	...	...

     В ходе промывки использовано следующее оборудование и материалы:

     -  установка  промывки  _____________,  технические  характеристики:

________________________________________________________________________;

     - реагент _________________________________________________________;

     Промывку выполнили:

     1. _________________________ ___________ /________________________/;

               (должность)         (подпись)        (расшифровка)

     2. _________________________ ___________ /________________________/;

               (должность)         (подпись)        (расшифровка)

     3. _________________________ ___________ /________________________/;

               (должность)         (подпись)        (расшифровка)

     Директор ___________________ __________________/___________________/

           (наименование организации) (подпись)        (расшифровка)

     "___" ____________ 20___ года

     М.П.

     Во  время промывки присутствовал(и) Представитель(и) теплоснабжающей

организации:

     1. _________________________ ___________ /________________________/;

               (должность)         (подпись)        (расшифровка)

     2. _________________________ ___________ /________________________/;

               (должность)         (подпись)        (расшифровка)

     3.  _________________________ ___________ /________________________/;

               (должность)         (подпись)        (расшифровка)

     Директор ___________________ __________________/___________________/

           (наименование организации) (подпись)        (расшифровка)

     "___" ____________ 20___ года

     М.П.