Приложение N 19. Акт проверки сетей, оборудования и энергоустановок теплоснабжения Потребителя тепловой энергии

Приложение N 19
к Программе проведения проверки готовности к отопительному
периоду 2021 - 2022 годов теплоснабжающих и теплосетевых организаций,
потребителей тепловой энергии, теплопотребляющие установки, которых
подключены к централизованной системе теплоснабжения Уватского
муниципального района, организаций жилищно-коммунального хозяйства и
объектов социальной сферы Уватского муниципального района

                                                               ФОРМА

                                  АКТ

     проверки сетей, оборудования и энергоустановок теплоснабжения

        Потребителя тепловой энергии: __________________________

     В  рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__ годов во

исполнение  подпункта  1  пункта  16  части IV Правил оценки готовности к

отопительному  периоду,  утвержденных  Приказом  Министерства  энергетики

Российской  Федерации  от 12.03.2013 N 103 "Об утверждении  Правил оценки

готовности  к  отопительному периоду" выполнена проверка следующих сетей,

оборудования    и  энергоустановок  теплоснабжения  потребителя  тепловой

энергии:

N п/п	Наименование оборудования / сетей / энергоустановки	Техническая характеристика	Нарушения	Мероприятия, необходимые для устранения нарушений
1
2
3

     Проверку выполнили:

     Представители потребителя тепловой энергии:

     1. ______________________ ___________ /___________________/

             (должность)        (подпись)     (расшифровка)

     2. ______________________ ___________ /___________________/

             (должность)        (подпись)      (расшифровка)

     3. ______________________ ___________ /___________________/

              (должность)       (подпись)      (расшифровка)

     Директор ___________________ __________________/_____________/

        (наименование организации)    (подпись)      (расшифровка)

     "___" ____________ 20___ года

     М.П.

     Представители теплоснабжающей организации:

     4. ______________________ ___________ /___________________/

             (должность)         (подпись)     (расшифровка)

     5. ______________________ ___________ /___________________/

              (должность)        (подпись)     (расшифровка)

     6. ______________________ ___________ /___________________/

             (должность)        (подпись)       (расшифровка)

     Директор ___________________ __________________/_____________/

        (наименование организации)     (подпись)    (расшифровка)

     "___" ____________ 20___ года

     М.П.