Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению ежемесячной

социальной выплаты гражданам Российской Федерации,

имеющим место жительства на территории

Красноярского края, пережившим

Великую Отечественную войну 1941-1945 годов

в детском возрасте (не достигшим возраста 18 лет

по состоянию на 3 сентября 1945 года)

                                    Начальнику территориального

                                    отделения краевого государственного

                                    казенного учреждения "Управление

                                    социальной защиты населения"

                                    по _________________________________

                                         (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                    ___________________________________

                                             (Ф.И.О. начальника)

                                    от ________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    ___________________________________,

                                    проживающего по адресу:

                                    ____________________________________

                                          (почтовый индекс, адрес)

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    контактный телефон __________________

                                    e-mail ______________________________

                               Заявление 

          о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

     Прошу    предоставить    мне    ежемесячную    социальную   выплату,

предусмотренную  Законом  Красноярского  края  от  11.07.2019 N 7-2930 "О

детях войны".

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

     2. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого  Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Сведения о законном представителе или уполномоченном гражданином

или  законным  представителем  на основании доверенности представителе (в

случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     4. Ежемесячную социальную выплату прошу:

     4.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     4.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

     5.   Уведомление  об  отказе  в  назначении  ежемесячной  социальной

выплаты,    прекращении  выплаты  ежемесячной  социальной  выплаты  прошу

направить (нужное отметить):

	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме
	путем почтового отправления
	в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными  сведениями, сокрытия данных, несвоевременного уведомления

об    обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  предоставление  ЕСВ,

подлежат  возмещению  добровольно или в судебном порядке в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

______________ ________________________  ___________________

    (дата)          (ФИО заявителя)      (подпись заявителя)

N _______________________________

рег. номер заявления в ГИС "АСП"

______________ _________________________  _____________________

    (дата)         (ФИО специалиста)      (подпись специалиста)

_______________________________________

       Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста ________