Приложение

Приложение

"Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Хабаровского края по
предоставлению государственной услуги
по назначению компенсации расходов
по оплате проезда школьников
из малоимущих семей в период
с 1 мая по 15 сентября на садовые
или огородные земельные участки"

                                    В ______________________________

                                      наименование центра социальной

                                           поддержки населения

Заявление
о назначении компенсации расходов по оплате проезда школьников из малоимущих семей в период с 01 мая по 15 сентября на садовые или огородные земельные участки

От ________________________________________________________________,

   (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при  наличии)  заявителя

                           полностью)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

____________________________________________________________________

           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

________________________________________, тел. ____________________.

Прошу назначить компенсацию расходов на оплату проезда по категории:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (категория льготника)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Степень родства
1.
2.

В период совершения поездок проезд оплачен:

наличными денежными средствами

по бесконтактной банковской карте "Мир" (далее - банковская карта)

Сообщаю, что к месту расположения моего садового (огородного) земельного участка возможен проезд на одном из следующих маршрутов пригородного сообщения (если имеется прямое пригородное сообщение)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Представляю проездные документы на проезд автомобильным, железнодорожным, водным транспортом (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Маршруты, на которых будет совершен проезд (заполняется в случае оплаты проезда банковской картой, если проезд совершается более чем по одному маршруту пригородного сообщения при отсутствии прямого пригородного сообщения к месту расположения садового (огородного) земельного участка)

_________________________________________________________________

Расписка-уведомление
заявление на назначение компенсации на оплату проезда

Заявление и документы гр. ____________________________________________________

Рег. N заявления	Принял
	Дата	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Подпись

В случае прекращения прав собственности (аренды, владения, пользования) на садовый, огородный земельный участок либо изменения места жительства обязуюсь известить Центр социальной поддержки населения в течение одного месяца со дня наступления указанных обстоятельств.

Компенсацию на оплату проезда прошу перечислять:

а) через кредитную организацию ________________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

_____________________________________________________________________________

(номер счета получателя)

(номер банковской карты "Мир" (в случае оплаты проезда по банковской карте)

б) через организацию федеральной почтовой связи ________________________________

_____________________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных при предоставлении компенсации расходов на оплату проезда прилагаю.

"____" ___________ 20___ г.
		(подпись заявителя)

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________

Рег. N заявления	Принял
	Дата	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Подпись

______________________________________________________________________________________

В случае прекращения прав собственности (аренды, владения, пользования) на садовый, огородный земельный участок либо изменения места жительства обязуюсь известить Центр социальной поддержки населения в течение одного месяца со дня наступления указанных обстоятельств.