Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 13 августа 2021 г. N 365-пр

"Приложение N 1
к Порядку оказания адресной
социальной помощи и государственной
социальной помощи на основании
социального контракта

Форма

УТВЕРЖДАЮ Директор КГКУ "Центр социальной поддержки населения по городу (району)" от ____________ N ___________

Программа социальной адаптации
малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина)

Получатель государственной социальной помощи на основании социального контракта:

__________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

_________________________________________________________________________________________.

адрес места жительства либо пребывания)

Решение о назначении государственной социальной помощи (номер, дата по итогам рассмотрения заявления) _______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия (специальность)	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы
1	2	3	4	5	6

План мероприятий по социальной адаптации на ___________________ 20__ г.

(месяц)

и представления отчетности за период _________________________________ 20__ г.

(месяц)

N п/п	Мероприятие	Срок исполнения	Ответственные исполнители	Организации, индивидуальные предприниматели, с которыми заключен договор	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1	2	3	4	5	6	7

Необходимое взаимодействие:

с центром занятости населения _____________________________________________________;

другими органами ________________________________________________________________.

Необходимость прохождения профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________.

Срок действия программы социальной адаптации _____________________________________.

(указать период)

Фамилия, подпись специалиста: ________________________ Дата ______________________

Для перечисления денежных средств:

Смета затрат

N п/п	Наименование приобретенного товара (работ, услуг)	Сумма (рублей)
1	2	3

Члены комиссии:             _____________________________________ (подпись)

_____________________________________ (подпись)

_____________________________________ (подпись)

_____________________________________ (подпись)

_____________________________________ (подпись)

Дата "__" _________ 20___ г.

Председатель комиссии: _______________________________________________________________________________________ Дата "__" ___________ 20___ г.

Заявитель: _____________________________________________________________________________________________ Дата "__" ___________ 20___ г.

О целесообразности продления срока действия социального контракта

___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________.

Основания продления сроков реализации мероприятий по социальной адаптации*: ____________

___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________.

Заключение комиссии о возможности продления сроков реализации мероприятий по социальной адаптации _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________.

Срок действия программы социальной адаптации ________________________________________.

(указать период)

Заключение комиссии об отсутствии необходимости продления сроков реализации мероприятий по социальной адаптации ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________.

Члены комиссии:             _____________________________________ (подпись)

_____________________________________ (подпись)

_____________________________________ (подпись)

_____________________________________ (подпись)

_____________________________________ (подпись)

Дата "__" _________ 20___ г.

Председатель комиссии: _______________________________________________________________________________________ Дата "__" ___________ 20___ г.

Заявитель: _____________________________________________________________________________________________ Дата "__" ___________ 20___ г.

Заключение об эффективности выполнения мероприятий ___________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________.

Председатель комиссии: _____________________________________ (подпись)

Члены комиссии:             _____________________________________ (подпись)

_____________________________________ (подпись)

_____________________________________ (подпись)

_____________________________________ (подпись)

____________

* Заполняется в случае рассмотрения вопроса о продлении сроков реализации мероприятий по социальной адаптации."