Приложение N 1. Бланк заявления на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

                                                      Реквизиты заявителя

                                    наименование, адрес (местонахождение)

                                                   - для юридических лиц,

             фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства

                   - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

     Исх. от ______________ N _______________

     поступило в _________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

     дата _________________ N _______________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ*

  на получение специального разрешения на движение по автомобильным

дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза (при наличии груза):

Делимый

да

нет

Наименование**

Габариты (м)

Масса (т)

Длина свеса (м) (при наличии)

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями (м)

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     *  Заявление  заполняется с учетом требований, установленных пунктом

8  Порядка  выдачи  специального  разрешения на движение по автомобильным

дорогам  тяжеловесного  и (или) крупногабаритного транспортного средства,

утвержденного Приказом Минтранса России N 167

     **  Указывается  полное наименование груза, основные характеристики:

марка,  модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной  тары  (способ

крепления)