Приложение N 1. Петиционный лист

Приложение N 1
к Порядку выдвижения,
внесения, обсуждения и
рассмотрения инициативных проектов
в муниципальном образовании
Селивановский район

                        Петиционный лист

_________________________________________________________________________

       (указывается территория, на которой собираются подписи)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (формулировка вопроса)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия, номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина)

Дата, подпись

Петиционный лист удостоверяю ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия, номер паспорта, иного

        документа, удостоверяющего личность, собиравшего подписи)

Подпись Дата

Уполномоченный инициативной группы ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия, номер паспорта, иного

документа, удостоверяющего личность, уполномоченного инициативной группы)

Подпись Дата