Приложение 1. Заявление о внесении инициативного проекта

Приложение 1
к Порядку
выдвижения, внесения, обсуждения,
рассмотрения инициативных проектов,
а также проведения их конкурсного
отбора в муниципальном образовании
Александровский муниципальный
район Владимирской области

            Заявление о внесении инициативного проекта

            ___________________________________________

            ___________________________________________

            ___________________________________________

               (наименование инициативного проекта)

     1. Инициатор проекта: ______________________________________________

                               (наименование инициатора проекта)

     2. Место реализации проекта: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Сведения об уполномоченном представителе инициатора проекта:

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     адрес электронной почты: ___________________________________________

     4. Описание проекта:

     4.1. Вопросы местного  значения  или  иные  вопросы,  право  решения

которых предоставлено органам  местного  самоуправления  Александровского

района в соответствии с  Федеральным законом  от  06.10.2003 N 131-ФЗ "Об

общих   принципах   организации   местного  самоуправления  в  Российской

Федерации", на решение которых направлен инициативный проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.2. Цель проекта:

     4.2.1. Пример - благоустройство территории Александровского района.

     4.2.2. Пример - дополнительное образование детей.

     4.3. Ориентировочный бюджет проекта:

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость		Финансирование за счет:
				средств населения		средств бюджета Александровского района		иных источников (указать источники)
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1	Разработка технической документации
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Технический надзор
6	Прочие расходы (описание)
Итого:

     4.4. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.5. Социальная эффективность от реализации проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.6. Планируемые результаты от реализации проекта для населения:

     4.6.1. Пример - создание новых объектов.

     4.6.2. Пример - восстановление существующих объектов.

     4.7. Благополучатели при реализации проекта: количество прямых

благополучателей: ________________ человек.

     4.8. Создание благоприятных экологических и (или) природных  условий

 на территории Александровского района:

     4.8.1. ...;

     4.8.2. ...;

...

     4.9. Применение при реализации проекта новых эффективных технических

решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования:

не применяются;

применяются

_________________________________________________________________________

                       (указать, какие именно)

     5. Информация об объекте:

     5.1. Общая характеристика объекта:

_________________________________________________________________________

     5.2. Дата постройки,   текущее   состояние   объекта   (только   для

существующих объектов):

_________________________________________________________________________

     5.3. Информация о собственнике объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (к заявке рекомендуется приложить документ, подтверждающий право

                       собственности на объект)

     6. Наличие технической документации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать существующую или подготовленную техническую документацию,

              приложить копии документации к данной заявке)

     7. Ожидаемый срок реализации проекта:

_________________________________________________________________________

                           (месяцев, дней)

     8. Эксплуатация и содержание объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Характеристика проекта  в  соответствии   с   критериями   оценки

инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1. Расчет и обоснование предполагаемой стоимости  проекта   и  (или)

проектно-сметная (сметная) документация.

     2. Гарантийное      письмо,     подписанное    инициатором   проекта

(представителем инициатора), содержащее  обязательства   по   обеспечению

инициативных платежей и (или) добровольному  имущественному   участию   и

(или) по  трудовому   участию   в   реализации   инициативного    проекта

инициаторами проекта.

     3. Документы, подтверждающие полномочия инициатора   проекта:  копия

паспорта, копия  доверенности   (в   случае   необходимости), решение   о

назначении руководителя, копия устава и другие документы,  подтверждающие

полномочия.

     4. Презентационные    материалы    к    инициативному   проекту   (с

использованием    средств     визуализации     инициативного     проекта)

(рекомендуется).

     5. Дополнительные материалы (чертежи, макеты, графические  материалы

и другие) (рекомендуется).

     6. Согласие на обработку персональных   данных   инициатора  проекта

(представителя инициатора проекта).

     Инициатор    проекта   (представитель   (представители)   инициатора

проекта):

_________________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О.)

     "_____" ___________________ 20___ г.