Приложение N 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в образовательных организациях"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об
организации общедоступного и бесплатного
дошкольного, начального общего, основного
общего, среднего общего образования, а также
дополнительного образования в образовательных
организациях, расположенных на территории
муниципального образования"

Заявление
на предоставление муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации общедоступного
и бесплатного дошкольного, начального общего, основного
общего, среднего общего образования, а также дополнительного
образования в образовательных организациях"

_________________________________

(наименование учреждения)

_________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

заявителя (представителя заявителя)

фамилия (наименование юрлица)

_____________________

имя _________________________

отчество ____________________

место регистрации( место нахождения

юрлица):

город _______________________

улица _______________________

дом _______ корп. _______ кв.

телефон _____________________

паспорт (или иной документ,

удостоверяющий личность):

серия ___________ N _____________

выдан ____________________________

__________________________________

Заявление

Прошу предоставить информацию об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, дополнительного образования в образовательных организациях(нужное подчеркнуть).

Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по электронной почте (подчеркнуть нужный вариант).

Подпись Дата "___" ______________ 20__ г.

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

В заявлении должны быть указаны:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация:

почтовый адрес:

контактный телефон:

e-mail:

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся: _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 "О персональных данных" N 152-ФЗ даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие,

включают:

- фамилию, имя, отчество (при наличии);

- домашний адрес;

- серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи

документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность; свидетельство о рождении) (копия).

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание,блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях, с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной ____________ и действует до _____________.

(дата)

(дата)

Подпись ____________________