Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации городского
округа - город Галич
Костромской области
от "14" мая 2021 года N 300

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство,
реконструкцию объектов капитального
строительства, внесение изменений в
разрешение на строительство",
в том числе в электронном виде

                                 Руководителю ___________________________

                                 ________________________________________

                                    (Ф.И.О заявителя физического лица

                                       (представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                 либо наименование заявителя юридического

                                       лица (представителя заявителя)

                                 адрес __________________________________

                                  (адрес проживания для физического лица

                                 ________________________________________

                                       либо адрес местонахождения

                                 ________________________________________

                                         для юридического лица)

                                 Телефон (факс) _________________________

                                 ________________________________________

                                 Паспорт ________________________________

                                 ________________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 Реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя _______________

                                    (заполняется в случае обращения

                                        представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о внесении изменений в разрешение на строительство в связи

  с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

    В связи с истечением ___________________ срока действия разрешения на

         (указать дату окончания разрешения на строительство)

строительство объекта капитального строительства от _____________________

                                (дата выдачи разрешения на строительство)

N ____________________, прошу внести изменения, продлив срок его действия

до ______________________________________________________________________

        (указать дату, до которой необходимо продлить разрешение

                          на строительство)

____________        ___________ _________________________________________

   (дата)            (подпись)               (расшифровка)