Приложение N 2. Направление на исследования, проводимые на компьютерном томографе/магнитно-резонансном томографе

Приложение N 2

Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 18 июня 2021 г. N 760

Штамп ЛПУ

                              Направление

на исследования, проводимые на компьютерном томографе/магнитно-резонансном

                      томографе (нужное подчеркнуть)

1. Номер страхового полиса: _______________________________________________

2. Наименование СМО: ______________________________________________________

3. Адрес по полису: _______________________________________________________

4. ФИО пациента: __________________________________________________________

5. Пол: ________________ 6. Дата рождения:

7. Направлен из _________ поликлиника ______ N амбулаторной карты__________

8. Специалист, направивший пациента: ______________________________________

ФИО полностью

9. Показания для проведения исследования:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Краткий анамнез заболевания ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Клинический/предварительный диагноз с кодом по МКБ-10 _________________

___________________________________________________________________________

12. Результаты предыдущих исследований ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. При проведении КТ, МРТ с целью оценки динамики указать:

- Дата начала последней линии химиотерапии (XT) _______________________

- Даты всех КТ, МРТ с момента последней линии XT ______________________

14. Зона исследования

    /-\

    | | Головной мозг

    \-/

    /-\

    | | Головной мозг с перфузией

    \-/

    /-\

    | | Придаточные пазухи носа

    \-/

    /-\

    | | Лицевой отдел черепа

    \-/

    /-\

    | | Височные кости

    \-/

    /-\

    | | Шея, или гортань, или гортаноглотка

    \-/

    /-\

    | | Грудная клетка/грудная полость

    \-/

    /-\

    | | Брюшная полость, забрюшинное пространство

    \-/

    /-\

    | | Брюшная полость

    \-/

    /-\

    | | Забрюшинное пространство

    \-/

    /-\

    | | Таз

    \-/

    /-\

    | | Молочные железы

    \-/

    /-\

    | | Позвоночник (указать отдел)

    \-/

    /-\

    | | Мягкие ткани (указать анатомическую зону)

    \-/

    /-\

    | | Кости (указать анатомическую зону)

    \-/

    /-\

    | | Сердце и коронарные сосуды

    \-/

    /-\

    | | Ангиография (указать анатомическую зону)

    \-/

Всего ______ зон исследований

Прочее ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Исследование выполнить с КУ                     Да       Нет

нужное подчеркнуть

16. Исследование выполнить с анестезиологическим пособием   Да      Нет

нужное подчеркнуть

17. Противопоказаний к проведению КТ, МРТ с КУ у пациента не выявлено

_________________

(подпись врача)

18. Дата исследования: ____________________________________________________

Врач: ______________________________________    ___________________________

               Фамилия, Имя, Отчество                    подпись

Телефон для контакта с лечащим врачом _____________________________________

М.П.

/личная печать лечащего врача