Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 18 июня 2021 г. N 760 "Об организации проведения в амбулаторных условиях компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в Челябинской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Направление на исследования, проводимые на компьютерном томографе/магнитно-резонансном томографе
Приложение N 2. Направление на исследования, проводимые на компьютерном томографе/магнитно-резонансном томографе
Приложение N 2
Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 18 июня 2021 г. N 760
| Штамп ЛПУ |
Направление
на исследования, проводимые на компьютерном томографе/магнитно-резонансном
томографе (нужное подчеркнуть)
1. Номер страхового полиса: _______________________________________________
2. Наименование СМО: ______________________________________________________
3. Адрес по полису: _______________________________________________________
4. ФИО пациента: __________________________________________________________
5. Пол: ________________ 6. Дата рождения:
7. Направлен из _________ поликлиника ______ N амбулаторной карты__________
8. Специалист, направивший пациента: ______________________________________
ФИО полностью
9. Показания для проведения исследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Краткий анамнез заболевания ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Клинический/предварительный диагноз с кодом по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________
12. Результаты предыдущих исследований ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. При проведении КТ, МРТ с целью оценки динамики указать:
- Дата начала последней линии химиотерапии (XT) _______________________
- Даты всех КТ, МРТ с момента последней линии XT ______________________
14. Зона исследования
/-\
| | Головной мозг
\-/
/-\
| | Головной мозг с перфузией
\-/
/-\
| | Придаточные пазухи носа
\-/
/-\
| | Лицевой отдел черепа
\-/
/-\
| | Височные кости
\-/
/-\
| | Шея, или гортань, или гортаноглотка
\-/
/-\
| | Грудная клетка/грудная полость
\-/
/-\
| | Брюшная полость, забрюшинное пространство
\-/
/-\
| | Брюшная полость
\-/
/-\
| | Забрюшинное пространство
\-/
/-\
| | Таз
\-/
/-\
| | Молочные железы
\-/
/-\
| | Позвоночник (указать отдел)
\-/
/-\
| | Мягкие ткани (указать анатомическую зону)
\-/
/-\
| | Кости (указать анатомическую зону)
\-/
/-\
| | Сердце и коронарные сосуды
\-/
/-\
| | Ангиография (указать анатомическую зону)
\-/
Всего ______ зон исследований
Прочее ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Исследование выполнить с КУ Да Нет
нужное подчеркнуть
16. Исследование выполнить с анестезиологическим пособием Да Нет
нужное подчеркнуть
17. Противопоказаний к проведению КТ, МРТ с КУ у пациента не выявлено
_________________
(подпись врача)
18. Дата исследования: ____________________________________________________
Врач: ______________________________________ ___________________________
Фамилия, Имя, Отчество подпись
Телефон для контакта с лечащим врачом _____________________________________
М.П.
/личная печать лечащего врача