Приложение N 2. Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Прием в муниципальное бюджетное
учреждение дополнительного образования
"Центр дополнительного образования для
детей" муниципального образования
"Тахтамукайский район" Республики
Адыгея, реализующего дополнительные
общеобразовательные программы"

           Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

                         ___________________________________________

                                   (наименование Организации)

                         __________________________________________,

                         Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя

                                        Заявителя)

                         __________________________________________,

                              почтовый адрес (при необходимости)

                         __________________________________________,

                                     (контактный телефон)

                         __________________________________________,

                                  (адрес электронной почты)

                         __________________________________________,

                         __________________________________________

                        (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                         ____________________________________________

                             (реквизиты документа, подтверждающего

                                полномочия представителя Заявителя)

              Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

   Прошу предоставить Муниципальную услугу "Прием в муниципальные

образовательные организации Республики Адыгея, реализующие дополнительные

общеобразовательные программы, а также программы спортивной подготовки" в

целях обучения

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на _________________________________________________________________

           (специальность, отделение) - обязательное поле

   С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной

деятельности, дополнительными образовательными программами спортивной

подготовки, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы

Организации ознакомлен(а).

   Я ______________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при

осуществлении административных процедур в рамках предоставления

Муниципальной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации

Республики Адыгея, реализующие дополнительные общеобразовательные

программы, а также программы спортивной подготовки". Отзыв настоящего

согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего

заявления, поданного в Организацию.

   К Запросу прилагаю:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

  (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

________________________  ________ _______________________

Заявитель (представитель   Подпись   Расшифровка подписи

     Заявителя)

Дата "__" __________ 20_ г.