Приложение N 2. Жалоба на нарушение требований Регламента по предоставлению муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
"Организация предоставления
питания обучающимся
общеобразовательных учреждений МО
"Тахтамукайский район"

_________________________________________________________________

   (ФИО руководителя ответственного структурного подразделения)

от ______________________________________________________________

                        (ФИО заявителя)

Жалоба на нарушение требований Регламента по предоставлению муниципальной

                      услуги "название регламента"

Я, ________________________________________________________________

                          (ФИО заявителя)

проживающий по адресу ____________________________________________,

                           (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _____________________________________________

             (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение Регламента по предоставлению муниципальной услуги

___________________________________________________________________,

допущенное

____________________________________________________________________

    (наименование организации, допустившей нарушение Регламента)

в части следующих требований:

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                         нарушения)

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                           нарушения)

3. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

нарушения)

(оборотная сторона)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ____ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ____ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие

материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых

мерах по факту получения жалобы _____________ (да/нет).

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в

удовлетворении требований заявителя ___________ (да/нет).

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,

оказывающей услугу ______________ (да/нет).

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в п. 1-3 прилагаю к жалобе ___

(да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО _______________________________________________________________

паспорт серия ____________ N ____________

выдан ______________________________________________________________

______________________________________ дата выдачи _________________

Контактный телефон ______________

Дата

Личная подпись