Приложение N 5. Примерный образец заявления на получение муниципальной услуги для физических лиц в электронной форме

Приложение N 5

Примерный образец заявления
на получение муниципальной услуги для физических лиц в электронной форме

Главе администрации

Савинского муниципального района

____________________________________________________

(Ф.И.О. главы исполнителя)

____________________________________________________

(полное наименование физического лица - Заявителя,

____________________________________________________

почтовый адрес, телефон для связи)

Запрос

Прошу предоставить в _______________________________ земельный участок.

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Адрес: ___________________________________________________________

Площадь ______________ кв. м,

Кадастровый номер: ________________________________

1.2. Категория земельного участка и основное целевое назначение:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:

______________________________________________________________________

1.4. Вид права, на котором используется земельный участок:

______________________________________________________________________

1.5. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором Заявитель использует земельный участок:

______________________________________________________________________

(название, номер, дата выдачи)

______________________________________________________________________

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

Наименование объекта, кадастровый (инвентарный) номер (при их наличии), адресный ориентир	Собственник(и)	Реквизиты правоустанавливающих и правоподтверждающих документов	Распределение долей в праве собственности на объекты недвижимости

Результат предоставления услуги, уведомление о личной явке, отказ в приеме документов, уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить (вручить) следующим способом (отметить нужное):

/--\

|  | в электронном виде через Порталы;

\--/

/--\

|  | по почтовому адресу, указанному в настоящем запросе;

\--/

/--\

|  | выдать под роспись мне или моему представителю.

\--/

Список прилагаемых документов на ______ листах.

/--\

|  | Даю согласие на обработку персональных данных ______________

\--/

и использование их для _______________________________________________

(Указывать максимально точно и исчерпывающе сферу использования персональных данных. На обработку своих персональных данных согласия Заявителя не требуется).

Простая электронная или электронно-цифровая подпись Заявителя

____________________________ (фамилия, имя, отчество Заявителя)

"____" _________ 20___ г.