Приложение 5. Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствиях отказа предоставить свои персональные данные

Приложение 5
к Правилам обработки и организации
защиты персональных данных
в мэрии города Новосибирска

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствиях отказа предоставить свои персональные данные

Мне, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________________________

разъяснены следующие юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные для

________________________________________________________________________________________:

(цели обработки)

_________________________________________________________________________________________

(указываются юридические последствия отказа для конкретной цели обработки)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

Субъект персональных данных:
____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))	__________________ (подпись)	_________________ (дата)
Разъяснения предоставил:
____________________________________ (должность, фамилия, инициалы)	__________________ (подпись)	_________________ (дата)