Приложение 4. Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Приложение 4
к Правилам обработки и организации
защиты персональных данных
в мэрии города Новосибирска

Типовая форма
согласия субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Согласие
субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Я, _________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

__________________________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан, реквизиты

__________________________________________________________________________________________

доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта

__________________________________________________________________________________________,

персональных данных (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных))

проживающий (-ая) по адресу: _______________________________________________________________,

(адрес места жительства (места пребывания))

настоящим даю свое согласие на обработку мэрией города Новосибирска, расположенной по адресу: город Новосибирск, Красный проспект, 34, моих персональных данных и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую свободно, своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей: ______________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

___________________________________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию: _______________________________________________

(обрабатываемые персональные данные)

___________________________________________________________________________________________.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, и действует с даты подписания до достижения целей обработки персональных данных.

Я ознакомлен (-а), что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления.

_____________________________________________ (фамилия, инициалы лица, давшего согласие)

___________________________ (подпись, дата)

_____________________________________________________________________________________ (наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора)