Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Минтруда РС (Я)
от 30 июля 2021 г. N 38-Н

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                                   органа)

                                     ____________________________________

                                             (ФИО руководителя

                                           уполномоченного органа)

                                     от гр. _____________________________

                                     ____________________________________

                                               (ФИО заявителя)

                                     адрес места жительства _____________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                     ИНН ________________________________

                                     СНИЛС ______________________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта на
____________________________________________________________________
(наименование направления)

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде ежемесячной, единовременной выплаты (нужное подчеркнуть).

Сведения обо мне и членах семьи:

NN пп	Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации/проживания	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет	Согласен (на) на заключение социального контракта и обработку персональных данных (подпись)
1
2
3
4
5
6
7

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:

N п/п	ФИО	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			I месяц	II месяц	III месяц	Итого
1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности и т.п.)
		Государственные пенсии, выплаты соц. характера
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья и т.п. - указать их вид)
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности и т.п.)
		Государственные пенсии, выплаты соц. характера
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья и т.п. - указать их вид)
3		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности и т.п.)
		Государственные пенсии, выплаты соц. характера
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья и т.п. - указать их вид)
4		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности и т.п.)
		Государственные пенсии, выплаты соц. характера
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья и т.п. - указать их вид)

     Прошу исключить из общей суммы   дохода семьи, уплаченные алименты в

сумме ______________________________________________________________ руб.

                           (сумма прописью)

в пользу _______________________________________________________________.

                  (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого

                           производится удержание)

Перечень прилагаемых документов:

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

4. _______________________________________________________

5. _______________________________________________________

6. _______________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности по статье 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации за представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений при получении государственной социальной помощи на основании социального контракта, а также за умолчание о фактах, влекущих прекращение выплат по указанному контракту

Дата ______________________    Подпись заявителя ________________________

Согласен(на) на обработку представленных мною персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении государственного казенного учреждения Республики Саха (Якутия) "Управление социальной защиты населения", с целью предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством. Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

Дата ______________________    Подпись заявителя ________________________

Настоящим даю свое согласие Министерству труда и социального развития Республики Саха (Якутия) на обработку и использование моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, контактные телефоны, использование фото, видео с моим изображением и иных данных, связанных с оказанием мне государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Министерство труда и социального развития Республики Саха (Якутия) вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных в вышестоящие организации.

Срок хранения моих персональных данных составляет пять календарных лет. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только в рамках работы Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия).

Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

Дата ______________________    Подпись заявителя ________________________

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста