Приложение 1. Заявка на регистрацию нового участника ЕЦС

Приложение 1

Заявка
на регистрацию нового участника ЕЦС

(Рекомендуемый образец)

Заявление
на регистрацию нового участника ЕЦС

_________________________________________________________________________

                 Наименование юридического лица или ИП

в лице

_________________________________________________________________________

Ф И О и должность в соответствии с полномочиями действующего на основании

_________________________________________________________________________

настоящим заявляет о полном и безоговорочном принятии условий обслуживания социальной карты и карты единого цифрового сервиса для организаций и индивидуальный предпринимателей, желающих стать Акцептантами приложений социальных карт и карт единого цифрового сервиса.

N	Реквизит	Комментарии
1	Тип акцептанта	Пример: бассейн, музей, авиакомпания и т. д.
2	Полное название организации	Пример: Общество с ограниченной ответственностью "Якутия"
3	Краткое название организации	Пример: ООО "Якутия"
4	Наименование должности единоличного исполнительного органа	Генеральный директор
5	Ф И О единоличного исполнительного органа	Иванов Иван Иванович
6	Юридический адрес организации	Запись адреса рекомендуется приводить с указанием почтового индекса и без использования сокращений. Пример: 677000, г. Якутск, пр. Ленина, 1.
7	Название головной организации	Пример: Министерство спорта PC (Я)
8	Ссылка на сайт актуальных тарифов организации или скан-копия тарифов	Пример: www.example.ru
9	Выбранный вариант подключения к уполномоченному банку: - Тип N 1. Вариант 1 - Тип N 1. Вариант 2 - Тип N 2. Вариант 2 - Тип N 2. Вариант 2 - Тип N 3 - "Авиакомпания	Указывается один из вариантов
10	Наличие отдельных филиалов у Организации	Да / Нет
11	Ф И О ответственного сотрудника	Пример: Иванов Иван Иванович
12	Телефон и адрес электронной почты ответственного сотрудника	Пример: (4112) 00-00-00, (900) 000-00-00
13	Список точек продаж с указанием полное / краткое название и адресов нахождения касс для продажи авиабилетов - заполняется только для варианта подключения "Авиакомпания"	Название точек продаж и запись адреса рекомендуется приводить с указанием почтового индекса и без использования сокращений. Пример: 677000, г. Якутск, пр. Ленина, 1.
14	Список IP-адресов организации, с которых будут приходить запросы в уполномоченный банк	Пример: 000.00.00.00

Уполномоченное лицо организации

Или индивидуального предпринимателя

(Ф. И. О.)

                            подпись

М. П.