Приложение 4. Заявка на подключение к ЕЦС (Рекомендуемый образец)

Приложение 4

Заявка
на подключение к ЕЦС (Рекомендуемый образец)

Заявление
на регистрацию нового участника ЕЦС

_________________________________________________________________________

         Наименование поставщика данных по льготным категориям

в лице

_________________________________________________________________________

Ф И О и должность в соответствии с полномочиями действующего на основании

настоящим заявляет о полном и безоговорочном принятии условий оферты для поставщика данных по льготным категориям

N	Реквизит	Комментарии
1	Полное название организации	Пример: Министерство труда и социальной защиты населения PC (Я)
2	Наименование должности единоличного исполнительного органа	Генеральный директор
3	Ф И О единоличного исполнительного органа	Иванов Иван Иванович
4	Юридический адрес организации	Запись адреса рекомендуется приводить с указанием почтового индекса и без использования сокращений. Пример: 677000, г. Якутск, пр. Ленина, 1.
5	Ф И О ответственного сотрудника	Пример: Иванов Иван Иванович
б	Телефон и адрес электронной почты ответственного сотрудника	Пример: (4112) 00-00-00, (900) 000-00-00
7	Список соответствия: Код признака учета (при наличии) - Название льготы поставщика данных по льготным категориям - Название льготы ЕЦС	001 - Малоимущие семьи - Малообеспеченные

Уполномоченное лицо организации

(Ф.И.О.)

                                     Подпись

М. П.