Приложение 1. Заявление для предоставления архивной справки, архивной выписки, архивной копии о подтверждении трудового стажа, размера заработной платы, иных фактов, связанных с социальной защитой граждан

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление архивных
справок, архивных выписок, копий архивных документов"

Заявление
для предоставления архивной справки, архивной выписки, архивной копии о подтверждении трудового стажа, размера заработной платы, иных фактов, связанных с социальной защитой граждан

		Архивный отдел Администрации города Нягани
1	Фамилия, имя и отчество (при наличии) лица, запрашивающего информацию, либо полное наименование юридического лица. Для законного представителя заявителя: физического лица - нотариально заверенная доверенность; юридического лица - доверенность или решение о назначении (избрании) лица на должность и праве представлять заявителя без доверенности
2	Фамилия, имя и отчество (при наличии) (все изменения фамилии, имени и отчества (при наличии), дата рождения лица, о котором запрашивается информация
3	Отношение к лицу, о котором запрашивается информация (для законного представителя заявителя)
4	Почтовый адрес заявителя для направления архивной справки, архивной выписки, архивной копии, электронный адрес (при наличии), номер телефона (при наличии)
5	Цель запроса (заявления)
6	Перечень запрашиваемых сведений, их хронологические рамки: 1. О трудовом стаже, размере заработной платы, льготном трудовом стаже: - название организации в период работы; - ведомственная подчиненность организации (при наличии сведений в трудовой книжке); - даты работы в организации (дата приема, дата увольнения); - название населенного пункта, в котором находилась организация; - должность, которую занимало лицо, о котором запрашивается информация. 2. О награждении: - название награды; - дата награждения; - название организации, представившей к награде, ее ведомственная подчиненность; - должность, которую занимало лицо, о котором запрашивается информация. 3. Об учебе, пребывании детей в специальных школах, внешкольных учреждениях: - название учебного заведения, специальной школы, внешкольного учреждения; - название населенного пункта, в котором находилось учреждение; - название факультета, специальности; - период обучения, пребывания в учреждении. 4. Об установлении опеки, усыновлении: - Фамилия, имя и отчество (при наличии) (все изменения фамилии, имени и отчества (при наличии) лица, в отношении которого выносилось решение об опеке, усыновлении; - фамилия, имя и отчество (при наличии) опекаемого или усыновленного на момент вынесения решения; - название органа власти, принявшего решение об опеке, усыновлении; - дата принятия решения об опеке, усыновлении
7	Иные сведения, которые облегчат поиск запрашиваемой информации
8	Прошлые обращения (укажите, когда и куда Вы уже обращались по данному вопросу)
9	Место и способ выдачи ответа на запрос (структурное подразделение уполномоченного органа или МФЦ, лично или почтой, посредством ЕПГУ, иное)

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя данное заявление, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

"____" _____________201__ г. Вх. N _____________________

________________________ ___________________________

     (подпись заявителя) (подпись специалиста Архива)