Приложение N 3. Заявление о постановке на учет в качестве нуждающегося в обследовании жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, в целях оценки приспособления с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида, а также оценки возможности их приспособления с учетом потребностей инвалида в зависимости от особенностей ограничения жизнедеятельности, обусловленного инвалидностью лица, проживающего в таком помещении

Приложение N 3
к Регламенту

                                               Руководителю

                                  _______________________________________

                                   (наименование территориального органа

                                  _______________________________________

                                       социальной защиты населения)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о постановке на учет в качестве нуждающегося в обследовании жилого

       помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме,

        в котором проживает инвалид, в целях оценки приспособления

   с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности

       для инвалида, а также оценки возможности их приспособления

      с учетом потребностей  инвалида в зависимости от особенностей

    ограничения жизнедеятельности, обусловленного инвалидностью лица,

                   проживающего в таком помещении

     Ф.И.О. (без сокращения) инвалида (ребенка-инвалида): _______________

_________________________________________________________________________

     Адрес  постоянного  места  жительства  инвалида  (ребенка-инвалида):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (при наличии): ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О.  (без  сокращения)  представителя  инвалида, ребенка-инвалида

(заполняется в случае если заявление подается представителем): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства представителя:_______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона представителя (при наличии): ________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  меня  на учет в качестве нуждающегося в обследовании

жилого  помещения  инвалида  и общего имущества в многоквартирном доме, в

котором  проживает  инвалид,  в  целях  оценки  приспособления  с  учетом

потребностей  инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида,

а  также  оценки  возможности  их  приспособления  с  учетом потребностей

инвалида  в  зависимости  от  особенностей ограничения жизнедеятельности,

обусловленного инвалидностью лица, проживающего в таком помещении.

     Для  рассмотрения  вопроса  о  принятии  меня  на  учет  в  качестве

нуждающегося  в обследовании жилого помещения инвалида и общего имущества

в  многоквартирном  доме,  в  котором  проживает  инвалид, в целях оценки

приспособления  с  учетом  потребностей инвалида и обеспечения условий их

доступности  для инвалида, а также оценки возможности их приспособления с

учетом  потребностей  инвалида  в зависимости от особенностей ограничения

жизнедеятельности,  обусловленного  инвалидностью  лица,  проживающего  в

таком помещении сообщаю:

     В отношении жилого помещения, в котором постоянно проживаю, являюсь:

     - собственником;

     - пользователем, на основании:

     - договора социального найма;

     - членом семьи собственника;

     - иное ____________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу направить (нужное отметить)

<*>:

     посредством телефонограммы по телефону: ___________________________;

     на почтовый адрес: ________________________________________________;

     на электронный адрес: _____________________________________________.

     ---------------------------

     <*>  В  случае  подачи  заявления  в электронной форме уведомление о

принятом  решении  направляется  через  личный  кабинет  федерального или

регионального портала.

     Решение прошу выдать (нужное отметить знаком "V"):

     - в форме электронного документа:

     - на электронный адрес: ___________________________________________;

     - в  личный   кабинет   на    "Едином   портале   государственных  и

муниципальных услуг   (функций)"  (https://gosuslugi.ru)  или на "Портале

услуг Тюменской области" (https://uslugi.admtyumen.ru) (в  случае  подачи

заявления  в электронном виде);

     - в форме документа на бумажном носителе:

     - в территориальном управлении (отделе) социальной защиты  населения

________________________________________________________________________;

    (указать муниципальный городской округ (район) Тюменской области);

     - в филиале многофункционального центра предоставления государственных

и муниципальных услуг (МФЦ): ___________________________________________;

                            (указать наименование и (или) адрес филиала)

     - направить почтовым отправлением __________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

достоверной.

     Я    предупрежден(-а)    об    ответственности    за  предоставление

недостоверной        информации     (информации,    не    соответствующей

действительности).

     Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно о том, что предоставление

любой  недостоверной  информации может быть поводом для отказа в оказании

данной  социальной поддержки в рамках подпункта "б" пункта 18 Регламента.

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О защите

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

     Дата ______________ Подпись __________________

     Заявление    гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты

"__"_________20__г. и зарегистрированы под N ____________________________

     Специалист, принявший заявление: _______________ ___________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)