Приложение 11. Акт приема-передачи твердого топлива (дрова)

Приложение 11
к Порядку возмещения недополученных доходов
юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим обеспечение граждан, проживающих
в домах с печным отоплением, твердым топливом (дровами)
на территории Дальнегорского городского округа

                             АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

                           твердого топлива (дрова)

г. Дальнегорск                                    от "__" ________ 20_ г.

_________________________________________________________________________

               (наименование топливоснабжающей организации)

поставило покупателю ____________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

проживающему по адресу:

_________________________________________________________________________

                      (адрес дома с печным отоплением)

твердое топливо (дрова) в количестве* _________________ куб. м.

Раздел ниже заполняется покупателем твердого топлива (дров):

Получил твердое топлива (дрова) в количестве ____________________ куб. м.

Претензий к качеству твердого топлива (дров) не имею.

Топливоснабжающая организация:            Покупатель:

___________________________________       _______________________________

             (подпись)                               (подпись)

___________________________________       _______________________________

(расшифровка подписи уполномоченного            (расшифровка подписи)

                   лица)

     М.П.

     * Примечание: объем      фактически    поставленного   (полученного)

гражданином твердого топлива (дров) указывается со степенью точности: два

знака после запятой.