Приложение N 6. Заявка на участие в отборе инициативных проектов

Приложение N 6
к Положению о порядке выдвижения,
внесения, обсуждения, рассмотрения
инициативных проектов и проведения
их конкурсного отбора в
муниципальном образовании
Приуральский район

Заявка

на участие в отборе инициативных проектов

1. Название проекта: ____________________________________________________

2. Место реализации проекта:_____________________________________________

3. Сведения об инициаторе (инициаторах) проекта:

Ф.И.О. инициатора (инициаторов) проекта _________________________________

контактный телефон: ____________________, e-mail _______________________,

почтовый адрес: _________________________________________________________

4. Описание инициативного проекта (в том числе проблемы)_________________

_________________________________________________________________________

5. Обоснование предложений по решению указанной проблемы ________________

_________________________________________________________________________

6. Ожидаемые результаты от реализации инициативного проекта______________

_________________________________________________________________________

7. Группы   населения,   которые   будут   пользоваться результатами   от

реализации инициативного проекта_________________________________________

8. Прогнозируемая стоимость инициативного проекта _______________________

_________________________________________________________________________

9.  Софинансирование   инициативного  проекта   со   стороны   населения,

организаций  и  других  внебюджетных  источников,  имущественное  и (или)

трудовое участие заинтересованных лиц в реализации инициативного  проекта

_________________________________________________________________________

10. Объем средств местного бюджета ______________________________________

11. Планируемые сроки реализации инициативного проекта___________________

12.   Положительное    воздействие   результатов реализации инициативного

проекта на состояние окружающей среды____________________________________

13. Учет потребностей и пожеланий специальных групп населения____________

_________________________________________________________________________

Инициатор (инициаторы) проекта

_____________________ ________________________ ___________

      (подпись)              (Ф.И.О.)            (дата)

_____________________ ________________________ ___________

      (подпись)              (Ф.И.О.)            (дата)

_____________________ ________________________ ___________

      (подпись)              (Ф.И.О.)            (дата)

Дата: "_____" ________ 20__ года.