Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации области
от 31 мая 2021 г. N 165

"Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления субсидий из
областного бюджета юридическим
лицам в целях возмещения затрат
в связи с осуществлением производства
национальных фильмов на территории
Псковской области

                                                                    Форма

                                   Заявка

                      на участие в конкурсном отборе

N п/п	Данные об организации кинематографии и о национальном фильме
I. Информация об организации кинематографии
1	Наименование организации
2	Организационно-правовая форма
3	Фамилия, имя, отчество руководителя
4	Фамилия, имя, отчество продюсера
5	Контакты организации
6	ИНН организации
7	ОГРН организации
II. Производственные параметры национального фильма
8	Название национального фильма
9	Жанр
10	Аннотация
11	Дата начала съемок
12	Дата завершения съемок
13	Дата выхода в прокат
III. Финансовые параметры национального фильма
14	Сметная стоимость производства
15	Затраты на производство национального фильма на территории Псковской области
IV. Копия удостоверения национального фильма
16	Номер удостоверения национального фильма
17	Дата удостоверения национального фильма
18	Срок удостоверения национального фильма
V. План по экспедиции
19	Место проведения съемок
20	Количество смен
21	Период производства национального фильма на территории Псковской области
VI. Копия прокатного удостоверения национального фильма
22	Номер прокатного удостоверения национального фильма
23	Дата прокатного удостоверения национального фильма
24	Срок прокатного удостоверения национального фильма

     Настоящей заявкой __________________________________________________

                           (наименование организации кинематографии)

дает согласие       на        публикацию            (размещение)        в

информационно-телекоммуникационной   сети    "Интернет"   информации   об

участнике конкурса -_____________________________________________________

                          (наименование организации кинематографии)

о настоящей заявке и иной информации, связанной с отбором.

     Приложение: опись документов на ___ л. в 1 экз.

     Руководитель (иное уполномоченное лицо) организации кинематографии:

___________________ ___________________ _________________________________

   (должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)

     Документ,   подтверждающий  наделение  уполномоченного  лица  правом

подписи от лица организации кинематографии: _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

М.П.

"___" _______________ 20__ г."