Приложение N 2. Заявление о выплате компенсации на оплату расходов по договорам найма (поднайма) жилых помещений

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления
государственной услуги
"Предоставление компенсации
на оплату расходов
по договорам найма (поднайма)
жилых помещений
детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
а также лицам из их числа"

                           Форма заявления

 о выплате компенсации на оплату расходов по договорам найма (поднайма)

                           жилых помещений

                                       В отдел охраны прав детства отдела

                                 образования администрации муниципального

                                 района  "Город  Людиново  и  Людиновский

                                 район"

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 адрес снимаемого жилья: ________________

                                 ________________________________________

                                 тел.:___________________________________

                                 паспорт: серия ________ N ______________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт,

                                                  дата выдачи)

                                 СНИЛС (при наличии) ____________________

                                 Электронная почта: _____________________

                              Заявление

     В  соответствии  со статьей 6 Закона Калужской области "О реализации

прав  детей-сирот  и  детей,  оставшихся без попечения родителей, а также

лиц  из  их  числа на жилое помещение" прошу предоставить мне компенсацию

на    оплату    расходов    по    договору   найма  жилого  помещения  от

________________ N ________.

Данную компенсацию прошу перечислять на мой лицевой счет N_______________

___________________________ открытый в _________________________________.

     При  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на  выплату компенсации,

обязуюсь  в течении трех рабочих дней сообщить об этом в письменной форме

в    отдел    охраны    прав  детства  отдела  образования  администрации

муниципального района "Город Людиново и Людиновский район".

     Я,_________________________________________________________________,

предупрежден(а),  что  в  соответствии со  ст. 159.2 УК РФ  предусмотрена

уголовная  ответственность  за мошенничество  при получении  компенсации,

установленная  законами  и  иными  нормативными  правовыми актами,  путем

предоставления  заведомо  ложных и (или)  недостоверных сведений, а равно

путем умолчания о фактах, влекущих прекращение указанных

________________________

        (дата)              __________________________ _________(подпись)

                         Ответ заявителю не требуется__________ (подпись)