Приложение N 3. Форма заключения лечащего врача о наличии у пациента медицинских показаний для использования медицинских изделий на дому

Приложение N 3
к приказу Минздрава РО
от 23.06.2021 N 892

     Форма

                               Заключения

      лечащего врача о наличии у пациента медицинских показаний для

               использования медицинских изделий на дому.

Наименование медицинской организации

Дата заполнения

"

"

202

г.

N МКАБ

Пациент

Фамилия

Дата рождения

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа

снилс

серия

номер

выдавший орган

дата выдачи

код подразделения

Адрес регистрации пациента по месту жительства (город, улица, дом, корпус, подъезд, этаж, домофон)

Город

Адрес регистрации пациента по месту жительства (город, улица, дом, корпус, подъезд, этаж, домофон)

населенный пункт

улица

дом

корпус квартира подъезд этаж

домофон

Адрес фактического проживания (город, улица, дом, корпус, подъезд" этаж, домофон)

совпадает с адресом регистрации по месту жительства

иной:

город

населенный пункт

улица

дом

корпус

квартира подъезд этаж

домофон

Законный представитель пациента

Фамилия

Имя

Отчество

серия

номер

выдавший орган

дата выдачи

адрес регистрации по месту жительства

контактный телефон

Лицо, обязующееся осуществлять уход за пациентом и обеспечить возврат медицинского изделия (при необходимости передачи оборудования подлежащего возврату)

Фамилия

Имя Отчество

серия

номер

номер

выдавший орган

дата выдачи

код подразделения

адрес регистрации по месту жительства

контактный телефон

Диагноз

основной:

Осложнения:

РРS -

Сопутствующий:

РР1 -

Состояние пациента

Пациент в сознании, может выражать волю Состояние пациента не позволяется выразить волю

Инвалидность

1 группа 2 группа

3 группа

нет

Нет данных.

Дата выдачи " "

Нет данных

Наименование медицине кого изделия

Марка/ Модель

Вид медицинского изделия ИПРА

Дополнительная информация:

     Приложение:

     1. копия индивидуальной программы реабилитации (абилитации) инвалида

(при наличии инвалидности);

     2. анкета о состоянии домашних условий пациента;

     3. согласие на обработку персональных данных пациента (его законного

представителя) и/или члена семьи пациента, обязующегося осуществлять уход

за пациентом

     Потребность и свое согласие на  обеспечение  медицинскими  изделиями

подтверждаю, с порядком и условиями  обеспечения  медицинскими  изделиями

ознакомлен, беру на  себя  обязательства  по  обеспечению  их  безопасной

эксплуатации, и осуществить возврат медицинских изделий,  передаваемых  в

безвозмездное срочное пользование

_______________________   _______________________________________________

        подпись                ФИО пациента (законного представителя)

     Врач медицинской организации ________ ___________________

                                   подпись  ФИО лечащего врача   МП врача

     Дата выдачи