Приложение

Приложение
к решению Думы
от 07.07.2021 N 1013

Приложение
к Положению о наградах
и поощрениях Думы
городского округа Тольятти

Согласие
на обработку персональных данных субъекта награждения (поощрения)

Я,
	(фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку персональных данных)

Зарегистрированный (ая) по адресу:

паспорт: серия		N		выдан
				(кем и когда выдан)

,

действующий на основании <*>

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Думе городского округа Тольятти (445021, г. Тольятти, Центральная площадь, 4) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных

,

(фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку персональных данных)

включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные данные предоставляются для обработки в целях реализации Положения о наградах и поощрениях Думы городского округа Тольятти.

Настоящее согласие действует до момента достижения цели обработки.

Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме путем направления в органы, которым дано согласие на обработку персональных данных, письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

"_____" _______________ 20___ г.	_____________/	_____________________/
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

<*> Заполняется в случае получения согласия на обработку персональных данных от представителя субъекта персональных данных.