Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты за услугу телефонной связи

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление денежной ежемесячной
выплаты одиноко проживающим,
неработающим пенсионерам - абонентам
сети фиксированной телефонной связи
независимо от типа абонентской линии"

_____________________________________________________________________

(полное наименование уполномоченного органа, осуществляющего предоставление ежемесячной

денежной выплаты одиноко проживающим неработающим пенсионерам - абонентам сети фиксированной

телефонной связи независимо от типа абонентской линии)

от _____________________________________

(ФИО гражданина)

________________________________________

(адрес места жительства)

телефон ________________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты за услугу телефонной связи

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату за услугу телефонной связи, так как являюсь абонентом сети фиксированной телефонной связи независимо от типа абонентской линии и отношусь к категории:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Разъяснен порядок и условия предоставления ежемесячной денежной выплаты за услугу телефонной связи.

Предупрежден(а) о необходимости информировать уполномоченный орган об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты за услугу телефонной связи (смены адреса, ФИО, состава семьи, статуса, трудоустройства и др. обстоятельствах) в течение 10 рабочих дней со дня их возникновения.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять _________________

____________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, номер счета, номер п/о)

Последующее обращение в уполномоченный орган ежегодно для сверки документов: ______________ 20____ г.

Телефон для справок: ____________

Дата __________ Подпись _____________

К заявлению прилагаются (нужное отметить):

1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Документ, содержащий сведения о лицах, проживающих по месту жительства заявителя
3.	Договор об оказании услуг телефонной связи
4.	Копия трудовой книжки или выписка (сведения) о трудовой деятельности по последнему месту работы (при ведении трудовой книжки в электронном виде)
5.	Документ, подтверждающий место проживания заявителя на территории Новокузнецкого городского округа
6.	Документ, подтверждающий сведения об открытом счете в кредитной организации (в случае перечисления ежемесячной денежной выплаты заявителям, пожелавшим получить ежемесячную денежную выплату путем зачисления на счет, открытый в кредитной организации)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии документов, находящиеся в личном деле, сверены - изменений нет	Заявление принял (ФИО специалиста) ______________________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата __________ N _____	________________

Расписка-уведомление
о приеме документов для предоставления ежемесячной денежной выплаты за услугу телефонной связи

Заявление и документы гражданина ______________________________________

зарегистрированы.

Регистрационный номер заявления	Заявление принял (ФИО специалиста) _______________________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата __________N ____	________________

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

______ ___________ 20__ г. специалист _________________________