Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
и должности муниципальной службы
Новокузнецкого городского округа"

Комитет социальной защиты администрации

города Новокузнецка

от _____________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

документ, удостоверяющий личность,

__________________________________________

серия ________________ N ________________

выдан _____________________________________

__________________________________________,

( кем и когда выдан документ, удостоверяющий

личность)

адрес _____________________________________

_________________________________________,

контактный телефон _______________________

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с Законом Кемеровской области от 30.06.2007 N 103-ОЗ "О некоторых вопросах прохождения муниципальной службы" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Страховая пенсия по старости (страховая пенсия по инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" и (или) пенсия по старости (по инвалидности, за выслугу лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", пенсия в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" __________________________________________________________________

(указать вид назначенной пенсии)

назначена(ы)	с ____________________________	по ________________________.
	(дата, месяц, год)	(дата, месяц, год)

1. К заявлению приложены (нужное отметить):

	1.1.	Копии документов, удостоверяющих личность, подтверждающих место жительство (место пребывания).
	1.2.	Копия распоряжения (приказа) об освобождении лица от муниципальной должности Новокузнецкого городского округа или увольнении с должности муниципальной службы Новокузнецкого городского округа.
	1.3.	копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности (в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации.
	1.4.	Справка о периодах муниципальной службы и иных периодах, засчитываемых в стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет.
	1.5.	Справка о размере: - среднемесячного денежного вознаграждения лица, замещавшего муниципальную должность, или среднемесячного денежного содержания муниципального служащего; - денежного вознаграждения (должностного оклада) лиц, работавших в местных органах государственной власти и управления, органах местного самоуправления, общественных и политических организациях города Новокузнецка.
	1.6.	Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, об установленном размере страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) с указанием сумм, учитываемых при исчислении пенсии за выслугу лет, и (или) пенсии по старости (по инвалидности, за выслугу лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" либо пенсии в соответствии с законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии, установленных в месяце обращения.
	1.7.	__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(иные документы)

2. _______________________________________________ пенсию за выслугу лет,

(получаю/не получаю)

(за исключением лиц, указанных в подпунктах 2, 6 и 7 пункта 1 статьи 4 Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"), ежемесячное пожизненное содержание, ежемесячную доплату к пенсии (ежемесячное пожизненное содержание) или дополнительное (пожизненное) ежемесячное материальное обеспечение, назначаемые и финансируемые за счет средств федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, а также пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к пенсии, иные выплаты), устанавливаемую в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации, актами органов местного самоуправления других муниципальных образований в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных должностей в других муниципальных образованиях либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, муниципальной службы в других муниципальных образованиях;

____________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

3. В случае выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы Новокузнецкого городского округа необходимо представлять в уполномоченный орган документ, подтверждающий факт нахождения его в живых на 31 декабря каждого года. Документом, подтверждающим указанный факт, является копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность, с предъявлением оригинала или копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность, заверенная в установленном порядке.

4. Гражданину, получающему пенсию за выслугу лет, необходимо сообщить в уполномоченный орган о наступлении следующих обстоятельств (нужное отметить):

	4.1.	О замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", или должности муниципальной службы.
	4.2.	О назначении денежных выплат, указанных в пункте 2 настоящего заявления.
	4.3.	Об изменении размера страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) и (или) размера пенсии по старости (по инвалидности, за выслугу лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" либо пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии за выслугу лет.
	4.4.	О переводе с одного вида пенсии, установленного в соответствии с федеральным законодательством и учитываемого при исчислении размера пенсии, на другой вид пенсии, установленный федеральным законодательством.
	4.5.	Об изменении адреса места жительства (места пребывания) и в случае изменения органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, представить справку, указанную в подпункте 1.6 настоящего заявления.

5. Сведения об обстоятельствах, указанных в пункте 4 настоящего заявления, необходимо представить в уполномоченный орган в 14-дневный срок со дня их наступления.

6. Доставку пенсии за выслугу лет прошу осуществлять посредством перечисления на счет N ____________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

7. Порядок удержания пенсии за выслугу лет при несоблюдении норм, предусмотренных пунктами 4 и 5 настоящего заявления, разъяснен.

"____" ______________ 20__ г.	________________________________
(дата)	(подпись заявителя)

Расписку-уведомление к настоящему заявлению получил	___________________________
	(подпись заявителя)

Заявление и документы гражданина приняты	"___" _____________ 20___ г.
	(дата)

специалистом	______________________________________________________
	(Ф.И.О., подпись специалиста)

Расписка-уведомление

1.

Заявление и документы гражданина приняты	"___" _______________ 20____ г.
	(дата)

специалистом	_________________________________________________________
	(Ф.И.О., подпись специалиста)

Недостающие документы _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

представить в уполномоченный орган до "____" ____________________ 20___ г.

2. Гражданину, получающему пенсию за выслугу лет, необходимо сообщить в уполномоченный орган о наступлении следующих обстоятельств (нужное отметить):

	2.1.	О замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", или должности муниципальной службы.
	2.2.	О назначении пенсии за выслугу лет, (за исключением лиц, указанных в подпунктах 2, 6 и 7 пункта 1 статьи 4 Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"), ежемесячное пожизненное содержание, ежемесячную доплату к пенсии (ежемесячное пожизненное содержание) или дополнительное (пожизненное) ежемесячное материальное обеспечение, назначаемые и финансируемые за счет средств федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, а также пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к пенсии, иные выплаты), устанавливаемую в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации, актами органов местного самоуправления других муниципальных образований в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных должностей в других муниципальных образованиях либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, муниципальной службы в других муниципальных образованиях.
	2.3.	Об изменении размера страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности), и (или) размера пенсии по старости (по инвалидности, за выслугу лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" либо пенсии в соответствии с законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" учитываемых при исчислении размера пенсии за выслугу лет.

2.3.1. Размер страховой пенсии по старости указывается в разрезе следующих сумм:

фиксированная выплата к страховой пенсии, в том числе с учетом повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии;

доля страховой пенсии по старости, установленная и исчисленная в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях";

сумма, полагающаяся в связи с валоризацией пенсионных прав в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации";

сумма повышений размеров страховой пенсии по старости и фиксированной выплаты при назначении страховой пенсии по старости впервые (в том числе досрочно) позднее возникновения права на нее, восстановление выплаты указанной пенсии или назначение указанной пенсии вновь после отказа от получения установленной (в том числе досрочно) страховой пенсии по старости.

2.3.2. Размер страховой пенсии по инвалидности указывается в разрезе следующих сумм:

фиксированная выплата к страховой пенсии, в том числе с учетом повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии;

сумма, полагающаяся в связи с валоризацией пенсионных прав в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

	2.4.	О переводе с одного вида пенсии, установленного в соответствии с федеральным законодательством и учитываемого при исчислении размера пенсии, на другой вид пенсии, установленный федеральным законодательством.
	2.5.	Об изменении адреса места жительства (места пребывания) и случае изменения органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, представить справку этого органа об установленном размере страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) с указанием сумм, учитываемых при исчислении пенсии за выслугу лет, и (или) пенсии по старости (по инвалидности, за выслугу лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" либо пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации", установленных в месяце обращения.

3. Сведения об обстоятельствах, указанных в пункте 2 настоящей расписки-уведомления, необходимо представить в уполномоченный орган в 14-дневный срок со дня их наступления.

4. Порядок удержания пенсии за выслугу лет при несоблюдении норм, предусмотренных пунктами 2 и 3 настоящей расписки-уведомления, разъяснен.

5. Гражданину, выехавшему на постоянное место жительства за пределы Новокузнецкого городского округа, необходимо подтверждать факт нахождения его в живых на 31 декабря каждого года. Документом, подтверждающим указанный факт, является копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность, с предъявлением оригинала или копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность, заверенная в установленном порядке.